Общие сведения
Внутрисердечная локализация тромбов наблюдается у 1-15,2% людей, имеющих кардиологические заболевания. Такой разбег статистических данных обусловлен длительным бессимптомным течением патологии и сложностями ее инструментальной диагностики. До 90% всех случаев составляют тромбы левого ушка и предсердия, реже встречаются кровяные сгустки в левом желудочке, правом предсердии и желудочке. Внутрисердечные тромбозы не теряют актуальности в практической кардиологии, поскольку сопряжены с жизнеугрожающими тромбоэмболическими осложнениями.

Причины
Развитие внутрисердечного тромбоза (ВСТ) связывают с сочетанным действием двух факторов: патологическим повышением свертывающей способности крови и наличием структурно-функциональных изменений в сердечных полостях. Большинство случаев заболевания возникают у пациентов, которые страдают от других кардиологических патологий, что осложняет своевременную постановку диагноза. Основные причины образования внутрисердечных тромбов:

Аритмии. Ведущим провоцирующим фактором выступает фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), при которой частота сердечных сокращений возрастает до 400-500 в минуту. При фибрилляции наблюдается стаз крови в левом предсердии, особенно в его ушке, где располагается большинство внутрисердечных кровяных сгустков.
Острый коронарный синдром. Появление тромбов внутри камер сердца характерно для пациентов с инфарктом миокарда. Вероятность патологии повышается при ишемии передней стенки, падении фракции выброса крови менее 50%. Причиной внутрисердечного тромбоза также выступает постинфарктная аневризма желудочка.
Пороки сердца. При структурных аномалиях сердечных камер нарушается нормальный ток крови в большом и малом круге, что становится пусковым фактором тромбоза. Чаще всего патология развивается на фоне стеноза митрального клапана, который является типичным осложнением ревматизма.
ТЭЛА. Патология признана основной причиной тромбоза в правых сердечных камерах. Внутрисердечные тромбы выступают составляющими системного тромбоэмболического процесса. Риск тромбоза составляет 4% у пациентов с немассивной ТЭЛА и возрастает до 18% при массивной форме тромбоэмболии легочной артерии.
Имплантируемые устройства. Повышенный риск тромбообразования присутствует у пациентов, которым установлен электрокардиостимулятор, искусственный клапан или центральный катетер. Вероятность патологии увеличивается при неадекватно подобранной антикоагулянтной терапии, наличии отклонений от нормы по результатам коагулограммы.
Патогенез
В механизме развития тромбоза выделяют несколько факторов, таких как стаз крови в полости предсердия или желудочка, дисфункция эндотелия, чрезмерная активация системы свертывания. Стаз крови реализуется вследствие анатомических причин, которые включают структурные изменения при пороках сердца, узкую конусовидную форму и неровную поверхность сердечного ушка, ремоделирование полости желудочка вследствие инфаркта миокарда.

Эндотелиальная дисфункция сопровождается повышением биомаркеров: фактора фон Виллебранда и предсердного натрийуретического пептида, которые резко увеличивают свертывающую способность и снижают фибринолитическую активность крови. При фибрилляции предсердий ситуация усугубляется возрастанием уровня фибриногена, Д-димера, тканевого активатора плазминогена.

Внутрисердечные кровяные сгустки подразделяются на 2 типа: пристеночные и флотирующие. Пристеночные тромбы прочно связаны с внутренней выстилкой сердечной камеры, поэтому они редко отрываются. Второй тип — флотирующие тромбы, свободно располагаются в полости сердца и легко распространяются с током крови в другие органы. Особое место занимают шаровидные тромбы предсердий, которые являются патогномоничным признаком митрального стеноза.

Внутрисердечный тромбоз
Внутрисердечный тромбоз
Симптомы внутрисердечного тромбоза
Тромбы сердца длительное время никак себя не проявляют. Ухудшение здоровья связано с основной кардиоваскулярной болезнью. Пациенты предъявляют жалобы на перебои в работе сердца, сдавление и боли в левой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке и в покое. Возможны эпизоды головокружения и дурноты, предобморочные состояния. Нарушения кровотока приводят к гипоксии, которая проявляется слабостью, головными болями, снижением когнитивных функций.

Осложнения
Основной опасностью внутрисердечного тромбоза является распространение сгустков по магистральным сосудам к внутренним органам. При переносе тромба по большому кругу кровообращения существует риск ишемического инсульта, возникающего при закупорке одной из артерий, кровоснабжающих головной мозг. К осложнениям ВСТ левой половины сердца относят критическую ишемию кишечника, почки, нижней конечности.

Вовлечение правых камер сопряжено с массивной легочной тромбоэмболией. Критические нарушения кровотока в сосудах бронхолегочной системы изменяют вентиляционно-перфузионное соотношение, вызывают артериальную гипоксемию и дыхательную недостаточность. Одновременно с этим формируется бронхоспазм, связанный с повышенным синтезом биологически активных веществ и усугубляющий респираторные нарушения. При ТЭЛА возможно развитие инфаркта легкого.

Диагностика
Обследование пациента проводится врачом-кардиологом при обращении по поводу сопутствующих сердечных патологий либо при развитии тромбоэмболических осложнений. При первичном осмотре обращают внимание на кардиологический анамнез, данные физикального обследования сердца, наличие факторов риска кардиоваскулярных кризов. Для диагностики ВСТ используются следующие методы:

ЭхоКГ. Классическое трансторакальное УЗИ сердца имеет ограниченную эффективность, позволяет обнаружить признаки других патологий и нарушений гемодинамики. Для точной визуализации тромба показана чреспищеводная ЭхоКГ, которая дает врачу информацию о расположении, размерах и прикреплении кровяного сгустка.
МРТ сердца. Магнитно-резонансная томография проводится как альтернатива чреспищеводному УЗИ, если у пациента есть противопоказания к его выполнению. МРТ обеспечивает четкие и детальные снимки всех сердечных камер, что необходимо для подтверждения внутрисердечного тромбоза, выявления предпосылок его развития.
ЭКГ. Электрокардиография необходима для определения признаков фибрилляции предсердий или других вариантов аритмии, которые выступают предрасполагающим фактором тромбоза. Исследование информативно для быстрой диагностики коронарного синдрома и прочих осложнений при тромбоэмболии.
Вентрикулография. Исследование полостей сердца с контрастированием – вспомогательный инвазивный метод, который нужен для визуализации сократительной активности миокарда, состояния сердечных клапанов и структурных аномалий сердца. Он назначается по строгим показаниям, поскольку повышает риск тромбоэмболии и аритмии.
Анализы крови. Для оценки свертывающей активности системы крови показана расширенная коагулограмма, которая включает показатели Д-димера и антитромбина III. При острых кардиоваскулярных симптомах проводится анализ миокардиальных маркеров и острофазовых показателей. Для оценки общего состояния больного выполняют клинический и биохимический анализы крови.
Дифференциальная диагностика
Объемные образования в полостях сердца, обнаруженные при инструментальной визуализации, необходимо отличать от опухолей. Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными новообразованиями – миксомой, рабдомиомой, липомой и сосочковой фиброэластомой, злокачественными процессами – саркомой, метастазами рака молочной железы, легких, желудка. Также необходимо дифференцировать ВСТ от клапанных вегетаций при инфекционном эндокардите.

УЗИ сердца
УЗИ сердца
Лечение внутрисердечного тромбоза
Консервативная терапия
Всем пациентам назначается программа антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, которая направлена на стабилизацию реологических свойств крови, предупреждение прогрессирования и отрыва тромба. Препараты принимаются пожизненно, их наименования и дозы зависят от конкретной клинической ситуации. Для лизиса внутрисердечных тромбов применяются антагонисты витамина К, которые способствуют уменьшению или полному растворению сгустка у 46-83% пациентов.

Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство в кардиохирургии оправдано при осложненном течении внутрисердечного тромбоза либо при больших размерах сгустков и высокой вероятности кардиоваскулярных кризов. Тактика операции подбирается индивидуально с учетом расположения тромба. Для предупреждения интраоперационной тромбоэмболии вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения. При отрыве тромба и поражении сосудов показана тромбэктомия.

Прогноз и профилактика
Внутрисердечный тромбоз является прогностическим неблагоприятным фактором, особенно при его сочетании с опасными формами аритмий, протезированными клапанами. Для профилактики жизнеугрожающих осложнений пациентам необходимо диспансерное наблюдение у кардиолога и выполнений контрольных УЗИ сердца. Неспецифическая профилактика направлена на снижение показателя кардиоваскулярного риска, нормализацию образа жизни.

Литература