Общие сведения
Рестеноз стента встречается у 10-40% пациентов, которым проведено чрескожное стентирование. Чаще всего он локализован в коронарных артериях. Частота патологии зависит от материала изделия, техники проведения процедуры и соматического статуса пациента. Наибольшему риску подвергаются пожилые больные, которые зачастую имеют сопутствующие заболевания, влияющие на состояние сосудистой стенки. Учитывая широкое применение чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) для лечения ИБС, проблема рестеноза стентов является одной из наиболее актуальных в современной кардиохирургии.

Причины
В практической ангиохирургии рестеноз признан мультифакториальной патологией, которая в равной степени зависит от качества проведения манипуляции, исходной клинической ситуации и общего состояния здоровья пациента. Чтобы рассчитать вероятность осложнений после чрескожного вмешательства для конкретного больного, учитываются следующие факторы риска:

Материал стента. При установке голометаллических стентов (ГМС) риск рестеноза достигает 41%, тогда как применение конструкции с лекарственным покрытием (ЛП) снижает вероятность патологии в 4 раза. При этом изделия с медикаментозным покрытием повышают риск развития неоатеросклероза с нестабильными бляшками, которые также выступают причиной сужения сосуда.
Особенности проведения ЧКВ. Вероятность повторного стеноза возрастает при одновременной установке нескольких стентов, стентировании сосуда на большой протяженности, необходимости накладывать стенты друг на друга. Причиной проблемы могут стать ошибки во время манипуляции: травмирование артериальной стенки, неполное расправление стента.
Особенности сосудистого поражения. Чаще всего осложнение наблюдается при проведении ЧКВ в устье артерий или в месте их бифуркации, где сосудистая стенка подвергается максимальной гемодинамической нагрузке. Предиктором рестеноза стента выступает множественное поражение, вовлечение в процесс мелких сосудов.
Наличие сахарного диабета. Нарушения углеводного обмена – основной фактор риска, связанный непосредственно с пациентом. Гемодинамически и клинически значимые рестенозы наблюдаются у 28% больных с СД 2-го типа и у 16,3% – с диабетом 1-го типа. Высокая частота осложнения объясняется эндотелиальной дисфункцией и протромботичсеким состоянием на фоне гипергликемии.
Конституциональные факторы. Риск развития рестеноза стента возрастает по мере увеличения возраста пациента. Хотя мужчины более подвержены кардиоваскулярным событиям, которые требуют эндоваскулярного лечения, осложнения после ЧКВ чаще встречаются у женщин. Независимым фактором риска выступает наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям.
Патогенез
Рестеноз сосуда после установки стента имеет особый механизм, который основан на гиперплазии интимы и ремоделировании сосудистой стенки. Травма эндотелия во время ЧКВ запускает физиологические процессы местного воспаления, активации тромбоцитов и миграции гладкомышечных клеток. В норме они обеспечивают целостность сосуда и приживление стента, но под действием негативных факторов становятся избыточными, вызывают разрастание неоинтимы и стеноз артерии.

В патогенезе заболевания важное место отводится неоатеросклерозу, который поражает гиперплазированную неоинтиму. Нарушения процессов регенерации эндотелия становятся причиной избыточного захвата липопротеидов из крови и их депонирования в сосудистой стенке, что способствует образованию атеросклеротической бляшки. Постепенно в зоне стента формируется фиброатерома с тонким поверхностным слоем и возникают процессы некроза.

Эндотелиальное повреждение в процессе установки стента делает возможным взаимодействие тромбоцитов с фактором Виллебранда и коллагеном из субэндотелия. В результате этого после ЧКВ активно синтезируется тромбин, запускающий коагуляционный каскад, активизирующий фибринолитическую систему крови и апоптоз тромбоцитов. Такие патологические механизмы объясняют возможность одновременного рестеноза и тромбоза стента.

Рестеноз стента
Рестеноз стента
Классификация
В практической кардиохирургии есть несколько подходов к систематизации заболевания. На практике в основном применяют деление рестеноза по времени его возникновения на острый (развивается в первые 24 часа после ЧКВ), подострый (1-30 дней), поздний (1 месяц – 1 год), очень поздний (спустя 12 месяцев и более). Широко известна классификация рестенозов по Mehran, которая включает 4 класса:

Класс I (локальный). Участки стеноза занимают небольшую площадь установленного стента и могут возникает в разных местах: между двумя конструкциями (тип А), у одного из краев (тип В), в середине стента (тип С), мультифокально (тип D).
Класс II (диффузный). Гиперплазия интимы и сужение сосуда происходит на всем протяжении стентированного участка артерии, но не выходит за его пределы.
Класс III (диффузный пролиферативный). Гиперплазия тканей и зоны неоатеросклероза выходят за пределы стента, поражая соседние участки артериальной стенки.
Класс IV (окклюзия). Самая тяжелая форма рестеноза, при которой происходит полное заращение сосудистого просвета, и кровоток в этой зоне прекращается.