Несмотря на накопление знаний о распределении коронарного микрососудистого сопротивления, еще не достигнуто согласие в отношении специфических медиаторов метаболической вазодилатации. Коронарное сопротивление в любом сегменте микроциркуляторного русла (МЦР) представляет собой интеграцию локальных физических факторов (например, давления и кровотока), сосудорасширяющих метаболитов (например, аденозина, РO2 и pH), медиаторов воспаления и нейромодуляции. Каждый из этих механизмов вносит свой вклад в тонус гладких мышц коронарной сети, который в конечном счете может контролироваться путем открытия и закрытия гладкомышечных АТФ-чувствительных К+-каналов. Существует некоторая избыточность локальных механизмов контроля, в связи с этим блокирование одного из таких механизмов не может изменить коронарную ауторегуляцию или метаболическое управление кровотоком при нормальном коронарном давлении. Такую избыточность можно выявить при стрессорных нагрузках на сердце в ходе оценки регуляции кровотока при пониженном давлении дистальнее коронарного стеноза в покое или при физической нагрузке (ФН). Некоторые из предполагаемых агентов и их роль в метаболическом контроле сопротивления и индуцируемой ишемией вазодилатации представлены далее.

а) Аденозин. Длительное время существовал интерес к роли аденозина в качестве метаболического медиатора, контролирующего резистивные артерии. Аденозин выделяется кардиомиоцитами (КМЦ), когда скорость гидролиза АТФ превышает синтез АТФ при ишемии.

Образование и высвобождение аденозина повышаются при усилении метаболизма миокарда. Аденозин имеет очень короткий период действия (< 10 сек) вследствие быстрой его инактивации аденозиндеаминазой. Аденозин связывается с А2-рецепторами гладких мышц сосудов, повышает уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и открывает промежуточные Са2+-активируемые К+-каналы. Аденозин оказывает иное действие на резистивные КА, расширяя преимущественно сосуды диаметром < 100 мкм. Он не действует напрямую на резистивные артерии большего диаметра и коммуникантные артерии, они расширяются за счет ЭЗВД при сопутствующем повышении локального напряжения сдвига по мере снижения сопротивления артериол. Несмотря на привлекательность аденозина в качестве локального метаболического регуляторного механизма, в настоящее время существуют многочисленные экспериментальные данные in vivo, которые убедительно доказывают, что аденозин не нужен для коррекции коронарного кровотока в ответ на усиление метаболизма или при ауторегуляции. Однако аденозин может способствовать вазодилатации при гипоксии и во время острой ишемии дистальнее стеноза, индуцированной физической нагрузкой (ФН).

б) АТФ-чувствительные каналы. АТФ-чувствительные K+-каналы гладких мышц коронарных сосудов тонически активны и поддерживают в покое коронарный сосудистый тонус. Препятствуя открытию АТФ-чувствигельных К+-каналов с помощью глибенкламида, можно вызвать сужение артериол диаметром < 100 мкм, снизить коронарный кровоток и усилить ишемию миокарда дистальнее коронарного стеноза, подавив внутренние механизмы вазодилатации.

АТФ-чувствительные К+-каналы могут модулировать как коронарные метаболические, так и ауторегуляторные реакции. Это потенциально привлекательный механизм, т.к. блокирование этого пути влияет на большинство других кандидатов на метаболическую регуляцию кровотока (например, на аденозин, NO, β2-адренорецепторы и простациклин). Тем не менее вполне вероятно, что открытие АТФ-чув-ствительных К+-каналов является больше эффектором, чем сенсором метаболической активности или ауторегуляторной коррекции кровотока. Также возможно, что снижение коронарного кровотока, наблюдаемое после блокады вазодилатации, управляемой АТФ-чувстви-тельными К+-каналами, является фармакологически обусловленным. Снижение коронарного кровотока вызывается вазоконстрикцией в системе МЦ при подавлении собственных вазодилататорных стимулов, что происходит при назначении мощных сосудосуживающих средств (например, эндотелина или вазопрессина) в фармакологических дозах.

в) Гипоксия. Несмотря на потенциальную способность к стимулированию коронарной вазодилатации, роль локального уровня РO2 в регуляции тонуса артериол остается невыясненной. Коронарный кровоток усиливается пропорционально снижению содержания кислорода в артериальной крови (низкое РO2 или анемия), и в ответ на гипоксию происходит двукратное увеличение плот ности перфузии капилляров. Тем не менее исследования, свидетельствующие о прямом эффекте кислорода на метаболическую или ауторегуляторную коррекцию, отсутствуют, а реакция вазодилатации на пониженную артериальную доставку кислорода может просто отражать тесную взаимосвязь между миокардиальным метаболизмом и кровотоком.

г) Ацидоз. Артериальная гиперкапния и ацидоз (уровень РСO2) являются мощными стимулами, которые вызывают коронарную вазодилатацию независимо от гипоксии. Их роль в локальной регуляции миокардиальной перфузии остается неясной, но, вероятно, вазодилатация частично обусловлена повышением СO2 в миокарде и развитием тканевого ацидоза при острой ишемии.