Изучение причин и факторов внезапной смерти является одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Важность этой проблемы обусловлена прежде всего большой частотой внезапной смерти. Такие случаи составляют, к примеру, около 70% от числа всех умерших от ишемической болезни сердца.

Большая значимость данной проблемы обусловлена еще и тем, что большинство внезапно умерших не имеют тяжелых, не совместимых с жизнью органических изменений сердца. Значительная часть больных с внезапной остановкой кровообращения при оказании им своевременной помощи может быть успешно реанимирована. Поэтому разработка вопросов профилактики внезапной смерти больных с заболеваниями сердца является весьма перспективной.

Определение внезапной аритмической смерти

Термином "внезапная сердечная смерть" принято обозначать случаи смерти лиц, находившихся в стабильном состоянии, наступившей в пределах 1 часа от начала острых проявлений заболевания, при отсутствии признаков, позволяющих поставить другой диагноз.

В проблеме внезапной смерти наибольшее значение имеет вопрос об остановке кровообращения, связанной с аритмиями сердца. Смерть, связанную с внезапной остановкой кровообращения вследствие нарушений ритма или проводимости, называют аритмической. Время наступления такой смерти исчисляется не часами, а минутами.
Таким образом, к внезапной аритмической смерти следует относить смерть, наступившую в течение нескольких минут в случаях, когда на вскрытии не было выявлено несовместимых с жизнью морфологических изменений.

Причины внезапной аритмической смерти

По данным эпидемиологических исследований, наиболее часто внезапная остановка кровообращения имеет место у больных ишемышечной болезнью сердца, на долю которой приходится примерно 90% внезапных смертей.

Остальные 10% внезапной аритмической смерти связаны с заболеваниями, вызывающими гипертрофию миокарда, миокардитами, алкогольным поражением сердца, пролапсом митрального клапана, синдромами предвозбуждения желудочков и удлиненного интервала Q-T, кардиомиопатиями, аритмогенной дисплазией миокарда и др.

Известно, что внезапная смерть может иметь место и у лиц, не имеющих явных признаков органического поражения сердца, являясь следствием так называемой идиопатической фибрилляции желудочков. Среди спортсменов в возрасте до 40 лет, имевших фибрилляцию желудочков, у 14% при обследовании не было выявлено признаков сердечной патологии.

Угрожающие аритмии

При определении подходов к профилактике внезапной аритмической смерти существенное значение имеет вопрос об аритмиях, которые предшествуют и переходят в несинхронное сокращение и остановку работы мышечных волокон сердца (или, выражаясь медицинским языком, фибрилляцию и асистолию его желудочков). Эти аритмии обозначаются как "угрожающие".

Наблюдение показало, что у больных фибрилляции желудочков чаще всего предшествуют пароксизмы желудочковой тахикардии с постепенным учащением ритма, переходящие в трепетание желудочков (фибрилляцию).

Одними из наиболее угрожаемых также являются эпизоды политопной желудочковой тахикардии.

Частыми предвестниками фибрилляции желудочков являются ранние групповые и политопные желудочковые экстрасистолы.

Наличие указанных видов экстрасистол и желудочковой тахикардии характеризует так называемую электрическую нестабильность миокарда, которая считается одним из важнейших факторов риска внезапной смерти.

Редко фибрилляция желудочков может развиваться в результате острого нарушения внутрижелудочковой проводимости. Данное явление может быть следствием применения антиаритмических препаратов.

Предвестником фибрилляции может быть также мерцательная аритмия с высокой (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма.

И, наконец, несомненную угрозу для жизни могут представлять короткие, спонтанно прекращающиеся эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков. Короткие эпизоды фибрилляции или асистолии желудочков могут протекать бессимптомно, но несомненно относятся к угрожающим аритмиям.

Факторы риска и маркеры внезапной аритмической смерти

Определенно угрожаемыми в отношении возможности внезапной аритмической смерти являются больные, реанимированные после фибрилляции желудочков.

Помимо угрожающих аритмий, известны и другие факторы риска внезапной смерти. Важнейшим из них считается снижение сократительности левого желудочка.

Не подлежит сомнению, что наличие сердечной недостаточности является важным аритмогенным фактором и маркером риска внезапной аритмической смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Другим важнейшим фактором риска внезапной смерти больных ИБС является ишемия миокарда. Это нарушение, как уже было сказано выше, является основной причиной внезапной смерти.

Ишемия миокарда, электрическая нестабильность и дисфункция левого желудочка составляют так называемый треугольник риска внезапной смерти больных ИБС.

Одним из факторов риска внезапной смерти считается наличие выраженной гипертрофии левого желудочка, в частности, у больных с артериальной гипертонией и гипертрофической кардиомиопатией.

Методы выявления факторов риска внезапной аритмической смерти

Как уже отмечалось, наиболее вероятно аритмическая смерть угрожает больным ИБС, особенно перенесшим инфаркт миокарда, имеющим постинфарктную стенокардию или эпизоды безболевой ишемии миокарда, клинические признаки левожелудочковой недостаточности и желудочковые аритмии.

Поэтому при опросе пациента врач должен тщательно выяснить жалобы, которые могут указывать на наличие ИБС и названных ее проявлений.

Среди специальных методов исследования, позволяющих оценить риск внезапной аритмической смерти, следует, в первую очередь, назвать длительную регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), в частности, холтеровское мониторирование. Этот метод позволяет выявить угрожающие аритмии и эпизоды ишемии миокарда.

Для выявления ишемии миокарда и угрожающих аритмий помогают также физические нагрузочные тесты.

Дополнительным методом по их выявлению являются психоэмоциональные нагрузочные тесты. Для тех же целей используют электростимуляцию предсердий, что позволяет, к тому же, подобрать и оценить эффективность антиаритмической терапии.

Профилактика внезапной аритмической смерти

Одним из наиболее трудных аспектов этого вопроса является выявление лиц, имеющих повышенный риск внезапной смерти. Ведь примерно у 40% лиц, имевших внегоспитальную внезапную смерть, она была первым клиническим проявлением заболевания.

Эти данные отражают не столько малое значение факторов риска, сколько трудности их выявления и недостаточность обследования больных.

Подходы к профилактике внезапной смерти основываются, в первую очередь, на воздействии на основные факторы риска: угрожающие аритмии, ишемию миокарда и снижение сократительности левого желудочка.

Вопрос о лечении аритмий при помощи специальных препаратов в настоящее время остается противоречивым.
Имеются обнадеживающие данные о том, что снижение смертности может быть достигнуто при первичной профилактике ИБС путем комплексного воздействия на основные факторы риска: курение, артериальную гипертонию, гиперхолестеринемию и др.

Больным, имеющим угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся профилактической медикаментозной терапии, показаны хирургические методы лечения - в частности, имплантация кардиостимуляторов, дефибрилляторов, удаление аритмогенных очагов в миокарде и другие.

В связи с тем, что внезапная аритмическая смерть в большинстве случаев происходит вне лечебных учреждений, очень важно, чтобы не только медицинские работники, но и широкие слои населения были знакомы с основами реанимационной помощи.