Сердечная недостаточность: Общие сведения

Сердечная недостаточность: Общие сведения

Сердечная недостаточность является следствием нарушения наполнения или сокращения желудочков сердца, что определяет снижение насосной функции сердца, сопровождающееся типичными симптомами: одышкой и быстрой утомляемостью. Кардиомиопатия - общий термин для первичных заболеваний сердечной мышцы. Существует четыре основных вида кардиомиопатий: дилатационная, гипертрофическая, инфильтративная и рестриктивная. От терминов вторичных кардиомиопатий: гипертензивной, ишемической, клапанной и т.д. - в настоящее время принято решение отказаться. Любой из этих вариантов может привести к сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность является следствием дисфункции желудочков. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность - периферическим отекам и накоплению жидкости в брюшной полости. Обычно в процесс в некоторой степени вовлечены оба желудочка. Диагноз устанавливают клинически, подтверждают данными рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии. Лечение включает мочегонные средства, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и терапию основного заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность.

Сердечной недостаточностью (СН) страдают приблизительно 5 млн человек в США. Ежегодно регистрируют более 500 000 новых случаев.
Физиология сердца

Сократимость сердца, функционирование желудочков и потребность миокарда в кислороде определяются преднагрузкой, постнагрузкой, доступностью питательных веществ (например, кислорода, жирных кислот, глюкозы), частотой сердечных сокращений и характером ритма сердца, а также массой жизнеспособного миокарда. Сердечный выброс (СВ) пропорционален частоте сердечных сокращений в единицу времени и ударному объему; на него влияет также венозный возврат, периферическое сосудистое сопротивление и нейрогуморальные факторы.

Преднагрузка - состояние сердца в конце его фазы расслабления (диастолы) непосредственно перед сокращением (систолой). Преднагрузка отражает степень конечного диастолического растяжения волокон миокарда и конечного диастолического объема, на который влияет диастолическое давление желудочка и структура миокардиальной стенки. Как правило, конечное диастолическое давление левого желудочка (ЛЖ), особенно если оно выше нормы, служит приемлемым показателем преднагрузки. Дилатация, гипертрофия и изменения растяжимости левого желудочка изменяют преднагрузку.

Постнагрузка - сила сопротивления сокращению волокон миокарда в начале систолы. Она определяется внутрижелудочковым давлением, объемом и толщиной стенки во время открытия аортального клапана. Клинически системное АД во время или сразу после открытия аортального клапана представляет пиковое систолическое напряжение стенки и приближается к постнагрузке.

Закон Франка-Старлинга описывает отношения между преднагрузкой и работой сердца. Согласно закону обычно систолическая сократимость (представленная ударным объемом или СВ) пропорциональна преднагрузке в пределах нормального физиологического диапазона. Сократимость трудно измерить без катетеризации сердца, но ее хорошо отражает фракция выброса (ФВ) - процентное выражение конечного диастолического объема, изгоняемого с каждым сокращением (ударный объем левого желудочка/конечный диастолический объем).

Кардиальный резерв - способность сердца увеличивать его работу по сравнению с состоянием покоя в ответ на эмоциональное или физическое напряжение. Во время максимального напряжения потребление организмом кислорода может увеличиваться с 250 до 1500 мл/мин и более. Механизмы включают увеличение ЧСС, систолического и диастолического объемов, ударного объема и потребления кислорода тканями (различие между содержанием О2 в артериальной крови и смешанной венозной или крови в легочной артерии). У хорошо тренированных взрослых молодых людей во время максимальной нагрузки частота сердечных сокращений может увеличиться с 55-70 в минуту (в покое) до 180 в минуту, а СВ может увеличиться с 6 до 25 л/мин и более. В покое артериальная кровь содержит приблизительно 18 мл кислорода в 1 дл крови, а смешанная венозная кровь или кровь легочной артерии - около 14 мл/дл.

Таким образом, потребление кислорода составляет приблизительно 4,0 мл/дл, но при увеличении потребности оно может возрастать до 12-14 мл/дл. Данные механизмы также участвуют в компенсации при сердечной недостаточности.
Патофизиология сердечной недостаточности

При сердечной недостаточности сердце может не доставлять тканям необходимого для метаболизма количества крови, и связанное с этим повышение легочного или системного венозного давления способно привести к полнокровию периферических органов. Подобное состояние может возникать при нарушениях систолической или диастолической функции сердца (чаще - обоих).

Сердечная недостаточность: Патофизиология
Причины сердечной недостаточности

Как кардиальные, так и системные факторы могут ухудшать работу сердца и приводить к развитию сердечной недостаточности. Кардиальные факторы включают повреждение миокарда (например, острое при инфаркте миокарда или миокардите, хроническое при фиброзе, связанном с различными нарушениями), патологию клапанов, аритмии (тахиаритмии или брадиаритмии) и уменьшение количества функционирующего миокарда (то есть ишемия). Системные факторы включают любые состояния, требующие увеличения сердечного выброса, например анемия (приводят к сердечной недостаточности с высоким выбросом), или ограничивающие выброс (постнагрузку), например системная артериальная гипертензия.

Симптомы сердечной недостаточности

Проявления различаются в зависимости от того, какой желудочек поражен первично - правый или левый. Тяжесть клинических проявлений значительно варьирует и обычно определяется по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). Недостаточность левого желудочка приводит к развитию отека легких.

При левожелудочковой недостаточности наиболее общие симптомы - одышка, отражающая застой в легких, и усталость как проявление низкого СВ. Одышка обычно возникает при физической нагрузке и исчезает в покое. По мере усугубления сердечной недостаточности одышка может развиваться в покое и ночью, иногда вызывая ночной кашель. Частой бывает одышка, появляющаяся сразу же или вскоре после принятия лежачего положения и быстро уменьшающаяся в положении сидя (ортопноэ).

Сердечная недостаточность: Симптомы
Диагностика сердечной недостаточности

Клинические признаки (например, одышка при нагрузке, ортопноэ, отеки, тахикардия, легочные хрипы, набухание яремных вен), свидетельствующие о сердечной недостаточности, появляются поздно. Подобные симптомы могут возникать и при ХОБЛ или во время пневмонии, иногда их ошибочно приписывают пожилому возрасту. Подозрение на сердечную недостаточность должно возникать в отношении больных с перенесенным инфарктом миокарда, артериальной гипертензией или клапанными нарушениями и наличием дополнительных тонов и шумов сердца. Подозревать умеренную степень сердечной недостаточности нужно у пожилых пациентов или больных, страдающих сахарным диабетом.

Сердечная недостаточность: Диагностика
Лечение сердечной недостаточности

Больным с середчной недостаточностью, связанной с определенными причинами (например, острым инфарктом миокарда, предсердной фибрилляцией с быстрым желудочковым ритмом, тяжелой артериальной гипертензией, острой клапанной регургитацией), показана экстренная госпитализация, так же как пациентам с отеком легких, тяжелыми проявлениями, середчной недостаточностью, выявленной впервые или устойчивой к амбулаторному лечению. Больные с умеренными обострениями диагностированной середчной недостаточностью могут лечиться дома. Главная цель состоит в том, чтобы диагностировать и ликвидировать или лечить патологический процесс, приведший к середчной недостаточности.

Сердечная недостаточность: Лечение
Лекарства, применямые при сердечной недостаточности

К препаратам, уменьшающим проявления середчной недостаточностью, относятся мочегонные средства, нитраты и дигоксин. Ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов альдостерона и блокаторы рецепторов ангиотензина II эффективны при длительном назначении и улучшают выживаемость. При лечении систолической и диастолической дисфункции используют различные стратегии. Больным с тяжелой диастолической дисфункцией мочегонные средства и нитраты необходимо назначать в более низких дозах, поскольку эти пациенты плохо переносят снижение АД или объема плазмы. У больных с гипертрофической кардиомиопатией дигоксин неэффективен и может даже нанести вред.

Сердечная недостаточность: Лекарства
Прогноз сердечной недостаточности

В целом больные с сердечной недостаточностью имеют пессимистичный прогноз, если причина ее развития не поддается коррекции. Смертность в течение 1 года после первой госпитализации при сердечной недостаточности составляет приблизительно 30 %. При хронической сердечной недостаточностью летальность зависит от выраженности симптомов и желудочковой дисфункции, она может варьировать в пределах 10-40 % в год.

Сердечная недостаточность обычно предполагает прогрессирующее ухудшение состояния с эпизодами тяжелой декомпенсации и в конечном итоге смерть. Однако летальный исход может также быть внезапным и неожиданным без предшествующего ухудшения симптомов.
Дальнейший уход за больными

Все больные и члены их семьи должны быть предупреждены о прогрессировании болезни. Для некоторых больных улучшение качества жизни столь же важно, как и увеличение ее продолжительности. Таким образом, необходимо учитывать мнение пациентов на этот счет (например, необходимость в эндотрахеальном зондировании, ИВЛ), если их состояние ухудшается, особенно при тяжелой середчной недостаточности. Все больные должны быть настроены на то, что симптоматика будет уменьшаться, и они должны стремиться к максимально раннему обращению к врачу при существенном изменении их состояния. Привлечение к работе с больным фармацевтов, медсестер, социальных работников и представителей духовенства, которое может быть частью междисциплинарной команды по выполнению плана лечения больного в домашних условиях, особенно важно при уходе за больным в конце жизни.

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Читайте также

Оставить комментарий