Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из актуальных социально–медицинских проблем современности. Главенствующую позицию среди причин летальных исходов (до 51%) занимает ИБС, которая этиопатогенетически преимущественно обусловлена атеросклеротическим поражением артерий коронарного бассейна (Секция атеросклероза ВНОК, 2004). От острого инфаркта миокарда (ОИМ), включая повторный, умирают почти 45,4% больных [1]. В сложившейся ситуации борьба с сердеч­но–сосудистыми заболеваниями (ССЗ), по мнению Е.И. Чазова, не просто громкая фраза – это вопрос национальной безопасности [2].
ССЗ являются ведущей причиной смерти у женщин индустриально развитых стран. На долю сердеч­но–со­судистых заболеваний (ССЗ) приходится 55% случаев смерти женщин и 43% – мужчин [3]. Согласно данным Американской ассоциации сердца в США 32 млн. женщин страдают ИБС (по сравнению с 30 млн. мужчин). В силу различных причин летальность у женщин выше, чем у мужчин. В США от ИБС ежегодно умирают более 0,5 млн. женщин. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС, что резко отличается от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя. Абсолютные величины смертности в нашей стране – самые высокие в Европе. Летальность при ИБС в России в 7–8 раз выше, чем во Франции и Италии, превысив все показатели смертности от онкологических причин, включая рак молочной железы и шейки матки [4].
В России у каждой восьмой женщины в возрасте 45–54 лет выявляется клиническая картина ИБС, а после 65 лет клинические признаки ИБС отмечаются уже у 30% женщин [5]. В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, при этом стабильная стенокардия, как наиболее частое проявление ИБС, отмечается более чем у трети из них [5]. Вследствие бoльшей продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами (в России эта разница составляет около 12 лет, в развитых странах мира – около 6–8 лет), у них выше вероятность развития ССЗ и связанной с ними инвалидности и смертности. ССЗ являются главной причиной нетрудоспособности женщин. Тем не менее проблеме женской ИБС всегда уделялось недостаточно внимания. Существует тенденция, согласно которой женщины реже подвергаются углубленному обследованию до момента констатации уже развившегося ССЗ, с меньшей вероятностью им рекомендуются меры по вторичной профилактике этих нарушений и проводятся операции по реваскуляризации коронарных сосудов и др. [6].
По данным статистики, ИБС у женщин до наступления менопаузы встречается значительно реже, чем у мужчин того же возраста [7]. Пик заболеваемости у женщин приходится на возрастной период 65–75 лет, но в последние годы отмечено увеличение заболеваемости ИБС и у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией, что не укладывается в традиционные представления об ангиопротективных эффектах эстрогенов. Появилось понятие «преждевременная ИБС» или, иными словами, ИБС, развившаяся до 55 лет [8].
Для женщин характерен худший по сравнению с мужчинами прогноз ССЗ – больше женщин умирают от первого ИМ, а также в течение первого года после него. По данным Американской ассоциации кардиологов, в течение года после подтвержденного ОИМ умирают 25% мужчин и 38% женщин [9]. В исследовании GUSTO–I было обнаружено, что у женщин смертность после ОИМ в любом возрасте выше, чем у мужчин. Это различие достигает максимума в более молодом возрасте [10].
Развитие ИБС у женщин, ФР, клиническое течение, диагностика и структура осложнении имеет свои особенности: влияние факторов риска ИБС более агрессивно на женщин, чем на мужчин, более позднее манифестирование ИБС при наличии физиологического течения климактерия, достоверное увеличение случаев ИБС и острого ИМ с ранним наступлением менопаузы или после овариэктомии, более тяжелое течение ИБС в прогностическом плане (значительно больше женщин умирают от первого ИМ или в течение первого года после него), частые эпизоды безболевой ишемии миокарда, что становится причиной несвоевременной диагностики ИБС, ИМ, больший процент отрицательных результатов при проведении КАГ, повышенная распространенность среди женщин микрососудистых форм нарушений коронарного кровотока.
Распространенность
факторов риска ИБС у женщин
Большинство из общепризнанных ФР ССЗ являются общими для мужчин и женщин, однако накопившиеся к настоящему времени научные данные свидетельствуют о наличии определенных особенностей проявления ФР в женской популяции. Влияние ФР развития ИБС более агрессивно на женщин, чем на мужчин. Отмечается иная, чем у мужчин, частота встречаемости и значимость этих ФР. Важным является и тот факт, что у женщин значительно чаще встречается сочетание двух и более ФР (82%),чем у мужчин (56,1%) [11]. По другим данным, сочетание двух ФР выявляется у 46,7% женщин, трех – у 20% [7]. При этом некоторые факторы являются уникальными для женщин, учитывая их репродуктивный статус (в частности, менопауза, прием оральных контрацептивов, отягощенный гинекологический анамнез) [12].
Особенности клинического
течения ИБС у женщин
Клинические проявления ИБС у женщин отличаются от таковых у мужчин, что может служить одной из причин несвоевременной диагностики у них этого заболевания. ИБС иногда может дебютировать возникновением ИМ или даже внезапной смертью (ВС), но нередко она с самого начала приобретает хроническое течение. В таких случаях одним из основных проявлений ИБС является стенокардия. По данным Фрамингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5% [13].
Как показало международное исследование ATP–Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г. в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах.
Хорошо известно, что клинические проявления ИБС и ее осложнения у женщин нередко протекают атипично, без классического болевого синдрома стенокардии, что создает трудности в диагностике и раннем выявлении и лечении болезни [14].
Женщины, страдающие ИБС, по сравнению с мужчинами характеризуются более выраженной невротизацией, большей акцентуацией личности, более высоким уровнем тревожных–депрессивных расстройств, вегетативных нарушений, снижением вариабельности ритма сердца [15]. Женщины гораздо чаще мужчин обращаются к врачу по поводу болей в грудной клетке, однако им гораздо реже выполняется ЭКГ в покое, нагрузочные пробы и чаще назначаются транквилизаторы [13].
В течение года от недиагностированного ИМ умирают 38% женщин в сравнении с 25% мужчин, причем 63% женщин, умерших от ИБС, не имели ранее никаких симптомов коронарной болезни [9].
У женщин чаще встречается ИМ без зубца Q и несколько выше фракция выброса (ФВ) в первые 10 дней ИМ. При анализе глубины повреждения миокарда у женщин установлено, что мелкоочаговый ИМ отмечается у 65%, крупноочаговый у 21% и трансмуральный инфаркт – у 14% пациенток [2]. Более высокий процент мелкоочагового повреждения миокарда, вероятно, обусловлен двумя причинами: во–первых, особенностями коронарного кровообращения у женщин (в частности, существенным «обеднением» кислородом субэндокардиальных отделов миокарда) и, во–вторых, более частым поражением мелких ветвей коронарных артерий [2]. Морфологическим субстратом ИБС у женщин часто бывает поражение только интрамуральных ветвей коронарных артерий [16]. Госпитальная летальность при ИМ (19% против 12%) и в течение первого года после ИМ (36% против 26%) выше у женщин, чем у мужчин, хотя причины смерти одинаковы у всех больных независимо от пола.
У женщин чаще выявляется нестабильная стенокардия и ОИМ без подъема сегмента ST, тогда как у мужчин – острый коронарный синдром (ОКС) в виде ОИМ с подъемом сегмента ST [17]. Смертность у женщин с ОИМ с подъемом сегмента ST выше, чем у мужчин с подобными изменениями ЭКГ [18]. Значительное число женщин с нестабильной стенокардией или ОИМ без подъема сегмента ST и без значительного поражения КА свидетельствует о высокой частоте микрососудистой эндотелиальной дисфункции и нестенозирующего атеросклероза [19].
Женщин с ИБС обследуют и лечат менее агрессивно, чем мужчин. Пациентки с болями в грудной клетке реже направляются на неинвазивные методы исследования. Даже при подозрении на наличие ИБС по результатам предварительных исследований им реже рекомендуется и проводится коронарография [2].
К особенностям течения ИБС у женщин в периоды менопаузы и постменопаузы относятся:
– редкое начало заболевания с ОКС;
– более частое течение по типу вазоспастической стенокардии с серией ночных приступов и удовлетворительным состоянием в течение дня;
– чаще наблюдается коронарный синдром Х – «микрососудистая» стенокардия с типичной депрессией сегмента ST при дозированной физической нагрузке и отсутствием ангиографических и биохимических признаков атеросклероза;
– более частая безболевая ишемия миокарда, диагностируемая с помощью Холтеровского ЭКГ–мониторинга.
У женщин чаще выявляют не типичные для стенокардии боли, и в большинстве случаев отсутствуют ЭКГ признаки заболевания. Все это ведет к отсроченной постановке диагноза и позднему началу лечения. Результаты Фрамингемского исследования продемонстрировали большую частоту выявления эпизодов стенокардии у женщин по сравнению с мужчинами в дебюте заболевания, однако у женщин достаточно часто встречаются и безболевые, а потому – несвоевременно распознанные варианты ИБС [6].
Особенности
диагностики ИБС у женщин
Диагностика стенокардии у женщин представляет определенные трудности. Чем более типична картина болевого приступа для стенокардии, тем больше вероятность, что имеется коронарный атеросклероз. Однако даже при довольно типичном болевом синдроме у значительной части женщин при ангиографии находят нормальные коронарные артерии (КА). Видимо, кроме коронарного атеросклероза, другие причины вызывают боль: синдром X, пролапс митрального клапана, спазм КА. Поэтому обследование женщин с целью выявления коронарного атеросклероза, как причины болевого синдрома, может быть более сложным, чем у мужчин. Кроме того, следует учитывать, что в настоящее время нет ни одного неинвазивного теста, позволяющего надежно верифицировать ИБС при скрининге больших контингентов женщин, у которых нет симптомов этого заболевания.
Для диагностики ИБС у женщин могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, суточное ЭКГ–мониторирование (СМ–ЭКГ), различные нагрузочные тесты (тредмил–тест и велоэргометрия – ВЭМ), фармакологические пробы, эхокардиография (Эхо–КГ), стресс–ЭхоКГ, радиоизотопные методы, коронароангиография (КАГ).
Доступный метод диагностики ИБС – тест с физической нагрузкой у женщин значительно чаще, чем у мужчин, бывает ложноположительным. Особенно высока частота ложноположительных результатов у женщин с не типичным для стенокардии болевым синдромом. В то же время заболевание «одной коронарной артерии», которое чаще встречается у женщин, чем у мужчин, может не проявляться при нагрузочных тестах. Спе­ци­фичность повышается, если критерием положительного теста считать депрессию ST не на 1, а на 2 мм. На положительные результаты пробы может указывать и большее число отведений, в которых наблюдается депрессия сегмента ST, а также более длительный период восстановления [20].
Радионуклидная сцинтиграфия при физической нагрузке или фармакологическом стрессе, являясь надежным показателем преходящей ишемии миокарда, у женщин имеет ряд ограничений. Ткань грудной железы ослабляет радиационный сигнал, что может привести к появлению перфузионного дефекта, локализованного в переднесептальной области. Одновременное использование нагрузочного теста и визуализации миокарда повышает предсказательную ценность методов. Сцин­ти­графия особенно показана женщинам с нетипичными симптомами стенокардии, так как в подобных случаях вероятность ложноположительного теста с физической нагрузкой достаточно высока.
Безусловно, «золотым стандартом» в диагностике ИБС при оценке состояния коронарного русла и информативности остается КАГ. Иссле­до­вания подтвердили, что КАГ женщинам проводится не столь активно, как мужчинам [2]. Например, женщин с такой же, как у мужчин, частотой положительных ре­зультатов нагрузочной ЭКГ пробы (29 и 30% соответственно) и нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда (2 и 27%) заметно реже, чем мужчин, направляют для проведения дополнительных неинвазивных исследований (4 и 20%) и КАГ (34 и 45%). Соответственно меньшему числу женщин проводили реваскуляризацию миокарда [6]. Среди мужчин и женщин, перенесших реваскуляризацию миокарда, частота осложнений не различалась.
Особенности анатомических
и патофизиологических
механизмов ИБС
В ряде работ выявлены гендерные различия в основных анатомических и патофизиологических механизмах атеросклероза. Долгое время считалось, что меньший размер эпикардиальных сосудов у женщин отрицательно влияет на результаты лечения, особенно хирургического. При выполнении чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) либо аорто–коронарного шунтирования (АКШ) степень технических трудностей возрастает по мере уменьшения размера артерий.
Гендерные различия подтверждены ангиографическими исследованиями и аутопсийным материалом, показавшими, что левая и передняя нисходящая артерии меньше у женщин независимо от размеров их тела. При проведении внутрисосудистого ультразвукового исследования были подтверждены меньшие по сравнению с мужчинами диаметры левой и передней нисходящей артерии у женщин [21]. Это может быть одной из причин большей склонности женщин, чем мужчин, к окклюзии КА. Более быстрое прогрессирование ИБС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что подтверждается при ангиографических исследованиях [22]. Отмечена взаимосвязь между меньшим размером коронарных артерий и возрастанием случаев неблагоприятных кардиологических исходов. Например, после проведения ЧТКА диаметр просвета сосуда является сильным предиктором рестеноза. При АКШ размер пораженного сосуда коррелирует со временем функционирования шунта. При разрыве атеросклеротической бляшки в сосуде с меньшим просветом увеличивается риск полной окклюзии и ИМ.
При проведении сравнительных исследований, включая данные National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) Dynamic Registry, J. Suwaidi и коллеги оценивали результаты лечения пациентов с повреждениями больших КА (более 3 мм в диаметре) и КА менее 3 мм [22]. Пациентами с поражением меньшего диаметра КА чаще всего были женщины с инсулиннезависимым СД, которым ранее проводили АКШ, причем они чаще нуждались в повторной реваскуляризации [22]. Несмотря на наличие сосудов меньшего диаметра, у женщин реже отмечается острая коронарная недостаточность, связанная с полной окклюзией КА, и более вероятны проявления частичной окклюзии в виде нестабильной стенокардии [18] и наличие признаков и симптомов, трудных для диагностики [17].
В настоящее время полагают, что разрыв бляшки, связанный с надрывом тонкой фиброзной крышки и появлением внутрисосудистого тромба, является первопричиной ОКС [16]. У женщин ОКС может быть инициирован не этим классическим разрывом, а скорее, эрозией бляшки, которая характеризуется прямым контактом тромба с фиброином, покрывающим бляшку, а не с некротическим ядром.
Некоторые исследователи предполагают, что существуют гендерные различия в отношении состава бляшки – у женщин она «более молодая», менее плотная и менее кальцинированная по сравнению с мужчинами. Однако до сих пор не объяснены причины взаимосвязи между составом бляшки, формированием тромбоза и клиническими исходами.
Основные принципы профилактики
и консервативного лечения ИБС
у женщин
Соблюдение диеты и изменение образа жизни могут оказать выраженное влияние на заболеваемость и смертность от ИБС у женщин. Существуют достоверные свидетельства того, что ИБС у женщин является в большой степени предотвратимой путем модификации образа жизни и диеты. По оценкам М. Stampfer и соавт. (2000), «82% коронарных событий в исследовании Nurses’ Health Study могли бы быть потенциально пре­дотвращены, если бы пациентки придерживались принципов руководства по образу жизни, таких как соблюдение диеты, занятия физическими упражнениями, коррекция веса и воздержание от курения» [23].
Если говорить об уровнях доказательности применения различных препаратов при лечении стабильной стенокардии, то класс доказательности IА имеют холестеринснижающие препараты и ацетилсалициловая кислота; класс IIВ – β–блокаторы, антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Доказательные данные есть по триметазидину и ранолазину, но последний в нашей стране не зарегистрирован.
Среди всех методов лекарственной монотерапии ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (статины) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина, так и риск смертности от ССЗ (коронарная смерть, ИМ, стенокардия и МИ). Эти препараты специфически подавляют активность ГМГ–КоА–редуктазы, регулирующей скорость синтеза ХС, в результате чего снижается ХС в клетках печени. Вследствие этого увеличивается экспрессия рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов, стимулируется захват ими частиц ЛПНП и ЛОНП из плазмы крови посредством эндоцитоза. Статины снижают также печеночный синтез и секрецию аполипопротеинов (апо) В–100 и липопротеинов с высоким содержанием ТГ. Снижение ССО на фоне приема статинов достигается не только влиянием на уровень холестерина, но и антивоспалительным и антитромботическим действием.
Результаты исследований, проведенных в последние годы, показали, что медикаментозная гиполипидемическая терапия статинами приводит к снижению на 25–40% коронарной смертности, на 26–36% уменьшает риск развития ишемических событий (4S, HPS, AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, CARE, LIPID, MIRACL, AVERT) [24,25]. При этом снижение коронарных осложнений у женщин (46%) было более выраженным, чем у мужчин (20%) [26].
Согласно статистике, в России 6 человек из 10 умирает от болезней системы кровообращения: инфаркта, инсульта или сердечной недостаточности.
В качестве одной из причин такого положения указывается на отсутствие адекватной терапии атеросклероза – в нашей стране статины принимают только 1/3 больных, нуждающихся в лечении. По предварительной оценке ВОЗ, половину всех смертей «сосудистой группы риска» можно предотвратить, используя наиболее эффективные средства профилактики и лечения атеросклероза и нарушений липидного обмена – статины.
Под влиянием терапии одним из статинов – розувастатином наблюдались положительные изменения в липидном составе крови, снижение уровня СРБ и ИЛ–6, уменьшение дисфункции эндотелия и снижение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста через 3 месяца от начала терапии розувастатином.
Специальное исследование касается женщин ИБС, получающих препарат розувастатин. При анализе результатов исследования 6800 женщин в возрасте старше 60 лет, участвующих в исследовании JUPITER было показано, что антигиперлипидемический препарат розувастатин снижал риск сердечно–сосудистых событий на 46% по сравнению с плацебо у пациенток группы риска без выявленных сердечно–сосудистых заболеваний.
Результаты исследования CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) показали, что применение розувастатина по сравнению с плацебо приводило к уменьшению числа госпитализаций по поводу осложнений ССЗ, а также к эффективному снижению концентрации ХС ЛПНП и вч–СРБ в крови.
Мертенил® (розувастатин) – статин нового поколения, хорошо переносимый гиполипидемический препарат для лечения и профилактики атеросклероза, позволяющий избежать нежелательных лекарственных взаимодействий и доступный по цене для самых широких групп населения. Мертенил® является единственным розувастатином в России с полным спектром дозировок (5, 10, 20 и 40 мг), что облегчает оптимальный подбор терапии разным категориям пациентов с атеросклерозом и нарушениями липидного обмена.
Мертенил® быстро снижает уровень «плохого» холестерина (холестерина липопротеинов низкой плотности) и повышает уровень «хорошего» холестерина (холестерина липопротеинов высокой плотности), обеспечивая замедление прогрессирования атеросклеротического процесса и максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых катастроф. Доказано, что на фоне применения розувастатина на 48% снижается риск развития инсульта, на 54% – инфаркта миокарда.
По данным нашего 3–летнего наблюдения за женщинами с ИБС, получавшим терапию статинами установлены: достоверно меньшая частота развития ИМ (11% против 40%), прогрессирования ХСН (22% против 50%), более низкие цифры АД – систолического (138 мм рт.ст. против 147 мм рт.ст.), диастолического (82 мм рт.ст. против 96 мм рт.ст.), более низкий уровень ОХС (4,2 ммоль/л против 6,5 ммоль/л), и более низкие показатели гликемии у больных с СД – (5,1 ммоль/л против 6,7 ммоль/л)
Особенности эндоваскулярного
и хирургического лечения ИБС
у женщин
В течение прошлого десятилетия объем операций АКШ и ЧТКА у женщин вырос в три раза, причем смертность при АКШ у женщин остается в два раза выше, чем у мужчин. Исследование The Coronary Artery Surgery Study показало, что смертность после операции АКШ для женщин составляет 4,5% по сравнению с 1,9% для мужчин [22]. Расхождение показателей было объяснено меньшим размером КА у женщин. У женщин, даже при наличии серьезных симптомов ИБС, подтвержденных положительным тестом с физической нагрузкой, гораздо реже используется проведение КАГ и ранней реваскуляризации миокарда [27].
В сообщении National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) о связанных с полом различиях относительно ЧТКА было показано, что женщины, направляемые на процедуру, по сравнению с мужчинами старше, среди них более распространена тяжелая и нестабильная стенокардия, АГ. Для мужчин более характерны множественные сосудистые поражения, АКШ в анамнезе и фракция выброса менее 50%. Несмотря на эти различия и более выраженную степень заболевания у мужчин, у женщин определяются худшие клинические (56 и 62% соответственно) и ангиографические показатели (60 и 66% соответственно), а также более высокая внутрибольничная летальность (2 и 1% соответственно). У женщин выявлена высокая возможность расслоения коронарных сосудов. Принадлежность к женскому полу коррелирует с меньшим успехом ангиопластики [28].
У женщин определяются лучшие поздние результаты, что было подтверждено в исследовании Throm­bolysis in Myocardial Infarction (TIMI III), [29]. A. Carcagni и соавт. (2003) выявили, что смертность через 6 месяцев после ангиопластики составляет 0,8% в обеих группах, вследствие инфаркта миокарда – в 1,29% у женщин и 0,52% у мужчин; рестенозы также возникают чаще у женщин (29,3 и 27,6% соответственно) [30]. Как и при ОКС, большинство женщин, оперированных по поводу ИБС, имели АГ, СД и ДЛП. Риск побочных осложнений во время и после процедуры, включая диссекцию интимы КА и кровотечение из периферических артерий, выше у женщин. У женщин по сравнению с мужчинами наблюдается меньшая приживаемость шунтов, меньшая степень улучшения симптоматики в постоперационном периоде и более частые послеоперационные ИМ [31]. У них чаще развивается СН и более вероятна потребность в повторной операции в течение 5 лет после АКШ [32,33]. Независимыми предикторами повышения послеоперационной смертности являются: принадлежность к женскому полу, снижение ФВ, старческий возраст и степень стеноза левой КА [34].
В Германии проводилось исследование с целью определения взаимосвязи между полом, возрастом и ранней смертностью после хирургического вмешательства на КА. Выявлено, что у женщин в ранней послеоперационной смертности от различных причин имеется в 1,5 раза более высокая зависимость от возраста. В группе женщин до 50 лет смертность была в 2,4 раза выше, в то время как у женщин около 80 лет смертность была сходна с мужчинами такого же возраста. Среди факторов риска ранней смертности после операции АКШ наиболее важными у женщин являлись предшествующие ИМ и количество пораженных КА. Авторы делают вывод, что женский пол служит возраст­но–зависимым фактором риска ранней смертности после операции АКШ [35].
В связи с предположением, что более высокая внутригоспитальная смертность среди женщин после АКШ может быть связана с большими техническими проблемами вследствие малого размера артерий, проводилось сравнение клинической, ангиографической и хирургической вариабельности между женщинами и мужчинами. Проспективное многоцентровое исследование ESMUCICA, проводимое в Аргентине, включало 3209 больных, из них 82% – мужчины. Женщины были старше, имели меньшую площадь поверхности тела, среди них чаще встречался CД, АГ, прогрессирующая стенокардия, одно– и двухсосудистое поражение КА. У женщин АКШ чаще проводилось без искусственного кровообращения, у них в послеоперационном периоде чаще отмечался ИМ, низкий сердечный выброс и была выше внутригоспитальная летальность. Время операции у женщин было короче [36].
Исследование MASS II (Medicine, Angioplasty or Surgery Study) было посвящено сравнению медикаментозного, хирургического лечения и ЧТКА у пациентов с множественным поражением КА. Результаты лечения оценивались в течение последующего года в мужской и женской популяциях, конечными точками служили изолированные или комбинированные события (смерть, ИМ или новая операция по реваскуляризации миокарда) в этот период. Не было выявлено статистической разницы в изолированных или комбинированных событиях между мужчинами и женщинами в трех вышеуказанных группах. В мужской популяции наблюдалось большее количество инфарктов миокарда, комбинированных осложнений в группе ангиопластики и меньшее количество шунтов в группе хирургического лечения [37].
Таким образом, вышеприведенные данные позволяют считать, что течение ИБС у женщин имеет свои особенности, связанные во многом с иными, чем у мужчин, патогенетическими механизмами заболевания, что требует проведения адекватных мер по первичной и вторичной профилактике. Поэтому изучение особенностей ИБС у женщин разных возрастных групп, более ранняя диагностика и поиск оптимальной тактики лечения позволят улучшить качество жизни больных, прогноз заболевания, уменьшить риск сердечно–сосудистой смертности.

Литература
1. Ringleb P.A., Bousser M.G., Ford G. et al. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack – 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25 (5): 457–507.
2. Чазов Е.И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний. Терапевтический архив 2002;9:5–8.
3. Peterson S, Peto V, Rayner M et al. European Cardiovascular Disease Statistics, 2nd edn. London: British Heart Foundation, 2005.
4. Свистов А.С., Галиуллина Р.Х., Обрезан А.Г. Особенности факторов риска ИБС, данных велоэргометрических проб, суточного мониторирования ЭКГ и коронарографии у женщин молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда. // кардиология. 2003.№3.С.54–58.
5. Маколкин В.И. Оптимизация лечения стабильной стенокардии. Consilium Medicum. 2007; 9 (5): 44–8.
6. Кинаш Н.И. Особенности инфаркта миокарда у женщин: дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2002.
7. Скибицкий В.В., Медведева Ю.Н., Шухардина Е.Л. и др. Факторы риска и структура кардиоваскулярной патологии у женщин в климаксе различного генеза. Проблемы женского здоровья 2007; 3(2): 21–8).
8. Емельянова Л.А., Цыбулина Е.В., Жаркин А.Ф. Распространенность и прогностическая значимость основных факторов риска и изменений репродуктивной системы для развития атеросклероза и ИБС у женщин детородного возраста. // Терапевтический архив. 2000. №9.С.27–33.
9. Нeart diseases and stroke statistics–2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008, 117, 25–146.
10. Weaver WD,White HD,Wilcox RG et al, for the GUSTO–I Investigators. Comparisions of characteristics and outcomes among women and men with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy.JAMA/1996.275(10)/ 777–782.
11. Bermudez EA, Rifai N, Buring J et al. Interrelation–ships among circulating inter–leukin–6, C– reactive protein, and traditional cardiovascular risk factors in women. Arterioscler Thromb Vase Biol 2002; 22(10): 1668–1673.
12. Paquot N, Tappy L. Adipocytokines: link between obesity, type 2 diabetes and atherosclerosis. // Rev Med Liege. 2005 May–Jun;60(5–6):369–73.
13. Lerner DJ, Kannel WB. Pattens of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: 26–year follow–up of the Framingham population. Am Heart J/1986,111(2)383–390.
14. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицына И.В. и др. Особенности сердечно–сосудистых заболеваний и их лечение у женщин // Кардиология. 2005. Т.45. №1. С. 98–104.
15. Wenger N. K. Clinical characteristics of coronary heart disease in women, emphasis on gender differences// Cardiovasc.Res. 2002. V. 53. P. 558–567.
16. Н.А. Мазур, Внезапная смерть (стратификация риска и профилактика, // Сердце, 2006.№1.С.24–32.
17. Elsaesser A., Hamm C. Acute coronary syndrome: the risk of being female // Circulation. 2004; 109: 565–567.
18. Hochman J., Tamis J., Thompson T. et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes // N Engl J Med. 1999; 341: 226–232.
19. Al–Khalili F., Svane B., Di Mario C. et al. Intracoronary ultrasound measurements in women with myocardial infarction without significant coronary lesions // Coronary Artery Dis. 2000; 11: 579–584.
20. Аронов Д.М. Лупанов В.П. Функциональные нагрузочные пробы в кардиологии. М.: МЕДпресс–информ, 2003; 296.
21. Карпов Р.С. Мордовин В.Ф. Диагностика и лечение ишемической болезни у женщин. Томск: Издательство Томского университета, 2002; 196.
22. Suwaidi J., Wanlin Y., Williams D. et al. Comparison of immediate and one–year outcome after coronary angioplasty of narrowing < 3 mm with those ? 3 mm (the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry) // Am J Cardiol. 2001; 8: 680–686.
23. Stampfear M.,Colditz G. Estrogen replacmentand coronary heart disease: a quantitative assessment of the epidemiologic evidence // Prev. Micint, 1991.V. 20. P. 47–63.
24. Schrott H.G. et al. Adherence to National Cholesterol Education Program treatment goals in postmenopausal women with heart disease: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS). JAMA, 1997, 277: 1281 – 1286.
25. Wang J., Randall S., Stafford J. et al. Randomized clinical trials and recent patterns in the use of statins. Am. Heart J. 2001; 141 (б): 957–963.
26. Assman G. Shculte H. The Prospective cardiovascular Munster Study, prevalence and prognostic significance of hyperlipidemia in women with systemic hypertension//Am.J. Cardiol. 2001. V59, N 14. P9–17.
27. Daly C., Clemens F., Lopez–Sendon J. et al. Age and gender bias at multipl levels in the investigation and management of stable angina: findings from the Euro Heart Survey of newly presenting stable angina // Eur Heart J. 2004; 25 (Abstract Supp.): 517.
28. Philippides G., Jacobs A., Kelsey S. Changing profiles and late outcome of women undergoing PTCA: a report from the NHLBI PTCA registry // Circulation J Am Col Cardiol. 1992; 138A: 184.
29. Thompson B., Anderson H. et al. Influence of race, sex, and age on management of unstable angina and non–Q–wave myocardial infarction: the TIMI III Registry // JAMA. 1996; 275: 1104–1112.
30. Carcagni A., Milone F., Zavalloni D. et al. Absence of gender difference in immediate and long–term clinical outcomes after percutaneous transluminal coronary angioplasty in the stent era // Eur Heart J. 2003; 24 (Abstract Supp.): 478.
31. Sjoland H., Caidahl K., Karlson B. et al. Limitation of physical activity, dyspnea and chest pain before and two years after coronary artery bypass grafting in relation to sex // Int J Cardiol. 1997; 61: 123–133.
32. Keresztes P., Merritt S., Holm K.et al. The coronary artery bypass experience: gender differences // Heart Lung. 2003; 32:308–319.
33. Vaccarino B., Lin Z., Kasl S. et al. Sex differences in health status after coronary artery bypass surgery // Circulation. 2003; 108: 2642–2647.
34. Katircibasi T., Baltali M., Kocum T. et al. Impact of female gender on the outcome of patients with left main coronary artery disease: a single center experience // Eur Heart J. 2005; 26 (Abstract Supplement): 245–249.
35. Regitz–Zagrosek V., Lehmkuhl E., Hocher B. et al. Effects of female sex and age on early mortality in aortocoronary bypass surgery // Eur Heart J. 2004; 25(Abstract Supp.): 134–142.
36. Trivi M., Henquin R., Albertal J. Why do women have an increased mortality after coronary surgery? Analysis of clinical, angiographic and surgical variables in relation to in–hospital mortality in a multicentre registry // Eur Heart J. 2004; 25(Abstract Supp.): 123–133.
37. Soares PR., Hueb WA., Gersh BJ. et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS II): comparative analyzes in male and female populations during the first year follow–up // Eur Heart J. 2004; Vol.25(Abstract Supp.): 304–309.