Разрыв сердца (ruptura cordis, cardiorrhexis; син.: кардиорексис, разрыв сердца внешний) — образование сквозного дефекта в стенке сердца при трансмуральном инфаркте миокарда.

Разрывы сердца у больных инфарктом миокарда как современная клиническая и научная проблема

Введение

Среди причин смерти больных инфарктом миокарда (ИМ) третье место после кардиогенного шока и отека легких занимают разрывы сердца.

В свою очередь и кардиогенный шок, и отек легких сами могут быть клиническими проявлениями неполного разрыва миокарда. Учитывая, что не всем умершим больным ИМ выполняется патолого-анатомическое исследование, об истинной частоте разрывов сердечной мышцы судить довольно сложно и, вполне возможно, что реальные цифры еще выше.

Если кардиогенный шок и отек легких изучены довольно неплохо, что касается их диагностики и лечения, то разрывы сердца скрывают еще много нерешенных вопросов и пугают нас своей безысходностью. Единственным методом их лечения в настоящее время является экстренное кардиохирургическое вмешательство. Однако его выполнение практически всегда оказывается нереальным как из-за быстроты развития этого грозного осложнения ИМ, так и из-за отсутствия соответствующих хирургических отделений. И даже в случае своевременного и адекватного оперативного вмешательства летальность остается высокой. Консервативное же лечение неэффективно всегда.

Если разрывы сердца (особенно внешние) являются более чем трудной проблемой даже для специализированных кардиохирургических клиник, то что же говорить об обычных кардиологических отделениях. Следовательно, хирургический метод не может быть решением этой проблемы. Необходима разработка лечебных (а еще лучше – профилактических) способов и технологий, которые могут быть применимы в любом лечебном учреждении.

Поиск новых методов диагностики, лечения и профилактики разрывов сердечной мышцы затрагивает ряд иных теоретических и практических вопросов медицины. Изучая разрывы сердца у больных ИМ, можно в какой-то степени исследовать и другие проблемы кардиологии (или хотя бы их составные части). Не исключено, что решение каких-то отдельных кардиологических проблем, связанных или даже внешне не связанных с изучаемой темой, в свою очередь сможет повлиять (обратная связь) на развитие учения о разрывах сердечной мышцы.

Теоретические и практические аспекты проблемы

Диагностика гемотампонады сердца больших трудностей не представляет, но результат общий от этого не становится лучше, поскольку лечение, как правило, неэффективное. Выявление надрывов миокарда (так называемых неполных разрывов) имеет какое-то значение только лишь в условиях специализированных кардиохирургических отделений, однако не решает все же эту проблему вцелом.

Скорее всего, существенное значение имеет выявление (еще в самом начале заболевания) больных ИМ с высоким риском разрыва сердца, что позволит выполнить соответствующие адекватные лечебные и реабилитационные мероприятия и предотвратить развитие этого фатального осложнения. Следовательно, решение проблемы разрывов сердечной мышцы у больных ИМ может быть связано прежде всего с их предотвращением.

Однако проблему разрывов сердца у больных ИМ, как мы уже отмечали, следует рассматривать гораздо шире. Её суть заключается не только в нарушении целостности миокарда.

Решение проблемы может прояснить ряд вопросов, касающихся:

Теоретических и практических аспектов понятия «состояние миокарда», способов, критериев и методологии его оценки, способов влияния на это состояние, в том числе медикаментозных, и способов и технологий контроля эффективности этого влияния.
Некоторых патогенетических механизмов нарушений сердечного ритма и проводимости, особенно блокад ножек пучка Гиса.
Некоторых механизмов заживления миокарда и течения самого ИМ (острое, затяжное, рецидивирующее) и, связанных с ними, ряда принципов лечения больных инфарктом.
Дилятации различных отделов сердца, развития вторичной кардиомиопатии.
Теоретических положений и практических аспектов ишемической болезни сердца, в том числе понятия её «нестабильности», клинической значимости состояния внеинфарктных отделов и др..
Изменения трактовки термина «профилактика» путем трансформации предупредительных мероприятий в лечебные.
Лекарственного моделирования уровня апоптоза, поскольку (применительно к данной теме), преобладание механизмов апоптоза над факторами роста лежит в основе атрофии тканей, нарушая при этом их гомеостаз, структурное равновесие и стабильность.
Раскрытие некоторых механизмов адаптации человеческого организма к изменениям внутренней и внешней среды.

Актуальность и перспективность проблемы

Актуальность проблемы разрывов сердечной мышцы определяется широкой распространённостью ишемической болезни сердца, высокой летальностью от ИМ, в том числе значительной частотой разрывов миокарда, сложностями их ранней диагностики, не разработанностью эффективных способов их профилактики и лечения. Актуальность этой проблемы обусловлена актуальностью проблемы атеросклероза и, естественно, его клинических кардиологических проявлений.

Если рациональное применение научных, организационных и лечебных мероприятий позволило существенно снизить летальность больных ИМ от аритмий (прежде всего, сложных нарушений ритма и проводимости, фибрилляции желудочков) и, несколько меньше, от кардиогенного шока и отека легких, то летальность от разрывов сердца остается очень и очень высокой. А угроза развития этого осложнения существует практически всегда, особенно при трансмуральном некрозе.

Разрывы сердечной мышцы не должны восприниматься как какое-то редкое, экзотическое явление. Как мы уже отмечали, частота их развития довольно большая и, кроме того, на сегодняшний день явно заметна тенденция к росту их числа. В тоже время сами разрывы сердца не должны расцениваться как безнадёжное состояние, а учение о них – как тупиковая улица.

Основанием для такого утверждения является взгляд на разрыв миокарда как на пролонгированный процесс, в который можно вмешаться. Согласно литературным данным разрыв сердечной мышцы у больных ИМ происходит не одномоментно, а постепенно, в несколько этапов. Первый период (предразрывный) начинается с момента возникновения инфаркта и длится до наступления разрыва. Второй период (собственно разрыв миокарда) продолжается от нескольких минут до нескольких суток. Оба периода содержат в себе время для каких-то лечебных действий.

Почему у одних больных трансмуральным ИМ происходит разрыв сердечной мышцы, а у других нет? Правильный ответ на этот вопрос укажет способ предотвращения данного осложнения.

Вышесказанное позволяет сформулировать проблему разрывов сердца у больных ИМ как актуальную, современную, требующую быстрого решения и перспективную для исследований.

Решение проблемы возможно только при комплексном подходе и может быть достигнуто в несколько этапов. Первоначально целесообразно предварительное изучение морфологических, патогенетических, клинических, диагностических, прогностических и других аспектов этой проблемы и составление целостной ее картины. На следующем этапе становится возможным разработка достоверных критериев, в том числе ранних, прижизненной диагностики разрывов сердца, а затем на этой основе (следующий этап) разработка способов прогнозирования вероятности их развития.

Поскольку угроза разрывов сердца в определенных группах больных ИМ может быть довольно значительной, лечение таких пациентов должно быть во многом направлено на их предупреждение. Следовательно, необходима разработка как способов предотвращения разрывов сердца, так и способов контроля эффективности соответствующих лечебных мероприятий.

Это, в свою очередь, потребует разработки надёжных, методологически простых и оперативных, атравматичных для больного способов диагностики и оценки состояния миокарда. Если исходить из того, что эти способы должны давать информацию быстро и в любых условиях, в том числе вне стационара (например, скорая помощь), то скорее всего в их основе должен лежать метод электрокардиографии (ЭКГ).

Структура и организация возможных исследований может затрагивать различные вопросы, перечисленные в разделе «Теоретические и практические аспекты проблемы».

1. Относительно проблемы разрывов миокарда

У больных ИМ, умерших от разрывов сердца или других причин и у выписанных из стационара, изучить клинические и анамнестические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов, особенности лечения, результаты патолого-анатомического исследования (умершие).

На основании этих результатов и литературных данных составить целостное представление о проблеме и критериях ранней диагностики разрывов сердца, возможностях их профилактики и направлениях дальнейших исследований.

В основу положить метод ЭКГ, выявить показатели, достоверно отличающиеся между группами, определить и сформулировать их (насколько это возможно) как диагностические критерии разрывов миокарда, исследовать чувствительность и специфичность, проанализировать в динамике и оценить возможность выделения из них так называемых прогностических показателей.

2. Относительно понятия «состояние миокарда»

Определить понятие (термин) «состояние миокарда», сформулировать принципы, разработать способы и критерии его оценки и исследовать их в определенных клинических ситуациях, дать им конкретную количественную и качественную характеристику, тем самым создав основу для формирования понятия «фона», на котором развился ИМ.

3.Относительно ИМ

Пересмотреть трёхзональную структуру ИМ по Bayley (некроз, повреждение, ишемия); обосновать целесообразность восприятия ИМ не как очаговой формы ишемической болезни сердца, а как понятие «инфарктное сердце», используя не только клиническую оценку состояния внеинфарктных отделов, предложенную нами ранее, но и «межжелудочковые взаимоотношения» (анатомические и функциональные); ввести как обязательный компонент диагноза клиническую оценку «фона», на котором развился инфаркт, исследовать взаимосвязь между состоянием миокарда в очаге инфаркта, внеинфарктных отделов и «фоном».

4. Относительно ИБС

Используя результаты исследований относительно «состояния миокарда» и уникальные возможности метода ЭКГ, конкретизировать понятие «нестабильность» ишемической болезни сердца до возможностей реального его применения в практической работе в виде способов и критериев диагностики и оценки.

КАК ВЛИЯЮТ НЕГАТИВНЫЕ И ПОЗИТИВНЫЕ ЭМОЦИИ НА СЕРДЦ

Сильное эмоциональное потрясение может вызвать разрыв сердца. Не смотря на то, что большинство представителей медицинского сообщества не признаёт "диагноз разбитого сердца", врачи всё чаще сталкиваются с необъяснимыми смертельными случаями, которые связаны с личными трагедиями.

Эмоциональное состояние человека, работающее на подсознательном уровне, может воздействовать на сердечную функцию, считает доктор Майкл Свинэй из Военно-медицинской школы Гарварда /США/. Многие психиатры и кардиологи пробовали понять, почему некоторые люди внезапно умирают после трагических новостей или напряженных событий, если до этого они не имели никаких проблем со здоровьем и истории сердечной болезни.

По словам профессора Томаса Камарка из Университета Питсбурга, в этом состоянии главную роль играет адреналин. Когда его частицы исчезают в пределах артерий, формируя фатальные блокировки, это может привести к неожиданному смертельному исходу. Факторами риска является сидячий образ жизни, неправильное питание и курение.

Однако не только негативные эмоции могут довести до смерти - в медицинской практике известен случай, когда мужчина умер от радости после полученных 300 удачных счетов, играя в боулинг.