«При ходьбе, особенно вгору, или вскоре после еды возникают сильные боли в груди: больному кажется, что он вот-вот лишится жизни, если боль усилится или продлится еще минуту. Как только больной останавливается, боль прекращается. Вне этих признаков больной чувствует себя совершенно здоровым. Боль локализуется иногда в верхней части, иногда в середине или у основания грудины. Боль может усиливаться при ходьбе против ветра, по холоду», - так в 1768 году английский врач Уильям Геберден впервые описал приступ грудной жабы, или стенокардии. Классические труды Гебердена стали отправной точкой в исследованиях одного из наиболее распространенных заболеваний человека – ишемической болезни сердца и стенокардии как ее клинической формы.

Болезнь или симптом?

Стенокардия одновременно является заболеванием (формой ишемической болезни сердца) и клиническим синдромом. В первом случае наиболее частой причиной стенокардии служит атеросклероз коронарных артерий, который приводит к значительному сужению их просвета, а, следовательно, к невозможности адекватного кровоснабжения миокарда.

Синдром стенокардии при неизмененных артериях характерен, прежде всего, для аортальных пороков.

Откуда берется боль?

Напомним, стенки сердца состоят из трех слоев: эндо, мио и эпикарда. Основную их массу и толщину занимает миокард (лат. mios - мышца, cor - сердце). На него и ложится основная нагрузка - именно его волокна сокращаются, обеспечивая беспрерывный ток крови по организму.

Стенокардия, по определению, - это боль или дискомфорт в грудной клетке, возникающие вследствие ишемии (недопитания) миокарда и обусловленные несоответствием между потребностями миокарда в кислороде и возможностью его доставки.

Например, в условиях физической нагрузки для обеспечения необходимым кислородом скелетных мышц, сердце должно перекачать на 30% больше крови, чем в покое. Соответственно, и само оно должно получить кислорода на 30% больше. Если же, по каким-либо причинам, это обеспечить невозможно, появляется ишемия миокарда, а затем боль.

Механизм возникающей боли связан с образованием и накоплением в ишемизированной ткани определенного фактора - субстанции P (от pain - боль). Это вещество раздражает нервные окончания вегетативной нервной системы, которые и передают информацию в центр боли. Очевидно, что данный механизм чрезвычайно важен и нужен, т.к. возникшая боль заставляет человека остановиться и прекратить ту физическую нагрузку, которую не может обеспечить его сердце.

Формы стенокардии

Все формы стенокардии принято делить на стабильные и нестабильные. К стабильной стенокардии относятся стенокардия напряжения и покоя.

Вышеописанный вариант является примером стабильной стенокардии напряжения (ССН), которая встречается наиболее часто.

В зависимости от переносимости больным физических нагрузок, его патологию относят к одному из четырех функциональных классов ССН. Это сделано с целью удобства наблюдения за течением заболевания, дифференцированного подхода к лечению и выяснению прогноза. Мы говорим об этом здесь, т.к. отнесение больного к одному из функциональных классов базируется на его личном опыте.

Если приступ стенокардии вызывается какой-то необычной повышенной физической нагрузкой - вы относитесь к самому легкому классу - первому. Если он возникает при ходьбе по ровному месту более чем на 500 м или при подъеме больше чем на 1 этаж - ваш класс второй. К третьему функциональному классу относятся пациенты, у которых приступ провоцируется ходьбой по ровной местности на расстояние от 100 до 500 м либо же подъемом менее этажа. Возникновение боли при малейшей физической нагрузке дает основание отнести пациента к четвертому классу стенокардии напряжения.

Стенокардия покоя, как видно из названия, возникает без увеличения потребности миокарда в кислороде, т.е. вне нагрузок. В основе её развития лежит уменьшение коронарного кровообращения вследствие спазма сосудов. В большинстве случаев она сочетается со стабильной стенокардией напряжения.

Нестабильная стенокардия (предынфарктное состояние, острая коронарная недостаточность) занимает промежуточное положение между стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. Максимальный срок, в течение которого может звучать этот диагноз, ограничен месяцем. Принято считать, что за это время нестабильная стенокардия трансформируется либо в стабильную, либо в инфаркт, либо в исчезновение приступов вообще.

Диагностика

К методам, используемым для диагностики стенокардии, относят ЭКГ, в т.ч. с нагрузочными тестами, сцинтиграфию миокарда, радионуклидную вентрикулографию, двухмерную эхокардиографию, коронарографию и т.д. Мы остановимся на тех из них, которые наиболее часто используются в клиниках Украины.

На ЭКГ можно увидеть специфические признаки, позволяющие говорить о наличии ишемии миокарда. Проблема заключается в том, что в покое они отсутствуют, соответственно стандартная ЭКГ имеет ограниченное значение. С целью их обнаружения проводят так называемое холтеровское мониторирование, суть которого заключается в постоянной регистрации ЭКГ на протяжении какого-то времени (чаще всего суток). При этом пациент ведет обычный образ жизни. Этот метод исследования дает возможность "засечь" эпизоды ишемии, сравнить время их появления на пленке с наличием боли, а также физической или эмоциональной нагрузкой, оценить выраженность патологических изменений и эффективность терапии.

Нагрузочные тесты - самый ценный неинвазивный метод диагностики стенокардии. Суть его заключается в моделировании ситуации увеличения потребности миокарда в кислороде под строжайшим наблюдением врача и регистрации в этот момент признаков ишемии. Противопоказанием к проведению нагрузочных тестов являются нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда, тяжелые аритмии, выраженная сердечная и дыхательная недостаточность, высокая артериальная гипертензия (АД выше 200/130 мм.рт.ст.), тахикардия (частота сердечных сокращений более 100 уд. в мин).

Существуют три основных разновидности нагрузочных тестов: физические нагрузки на велоэргометре и тредмилле, электрокардиостимуляция, фармакологические пробы. При любом методе нагрузки используют один из способов регистрации ишемии: ЭКГ, эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда.

На практике наиболее часто используют физические нагрузки на велоэргометре или тредмилле с ЭКГ-контролем. Велоэргометр - это специальный велосипед, а тредмилл - не что иное, как беговая дорожка с возможностью изменения угла подъема и скорости бега.

По специальным таблицам с учетом возраста и пола рассчитывают величину допустимого уровня нагрузки. Пробу прекращают по её достижении без симптомов ишемии (тогда результат пробы считается отрицательным - стенокардии нет) или при появлении признаков ишемического ответа (значит, результат положительный - стенокардия есть).

В сложных для диагностики стенокардии случаях проводят коронарографию, информативность которой чрезвычайно высока. Суть метода состоит в избирательном контрастировании и визуализации коронарных артерий с использованием рентгенаппаратуры. Предварительно с этой целью через бедренную или подключичную вену к ним подводят катетер. С помощью коронарографии можно установить степень, место и количество стенозированных (суженных) участков артерий.

Лечение

Лечение стенокардии направлено на:

- устранение факторов, способствующих развитию приступов,
- купирование и предотвращение приступов, улучшение выживаемости больных.

Устранение факторов риска ИБС, а соответственно и стенокардии, включает в себя следующие мероприятия: отказ от курения, регулярные физические нагрузки, ограничение потребления жиров, поддержание "идеальной" массы тела, избегание употребления более 30 г алкоголя в день.

Рекомендации по устранению причин, способствующих возникновению приступов стенокардии (для тех, у кого она уже проявилась), заключаются в предотвращении ситуаций, повышающих потребность миокарда в кислороде. К ним относятся следующие:

• избегать физических нагрузок или эмоциональных факторов, которые вызывают боль, а при невозможности этого профилактически принимать антиангинальные препараты;
• избегать физических нагрузок на фоне других провоцирующих факторов: в холодную, ветреную погоду, после сна, после обильного приема пищи;
• при лечении сопутствующих заболеваний не принимать препараты, увеличивающие потребность миокарда в кислороде.

Лекарственная терапия стенокардии основана на применении трех основных групп препаратов, расширяющих коронарные сосуды: нитратов, в-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов.

Используют их с двумя основными целями. Для купирования приступов стенокардии наилучшими являются быстродействующие препараты: это нитраты (нитроглицерин в таблетках, аппликациях, аэрозолях, ампулах) и нифедипин в таблетках. Наиболее частым способом их употребления является сублингвальный прием (под язык), хотя все большее распространение получают спреи.

С целью предотвращения приступов принимают все вышеперечисленные группы препаратов: длительно действующие нитраты (сустак-форте, нитросорбид), в-блокаторы (метопролол, атенолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин).

Начинают лечение обычно с самых простых и дешевых средств - нитратов, при их неэффективности, плохой переносимости или наличии сопутствующей патологии подключают другие группы.

Для надежности лучше всего предоставить выбор лекарственной терапии врачу и в точности выполнять его рекомендации.