Рак шейки матки - крайне опасное злокачественное заболевание. В мире ежегодно выявляют около 500 тыс. его новых случаев, половина из которых заканчивается смертью пациентки. В России ежегодно регистрируют свыше 5 тыс. первичных больных раком шейки матки. В последнее время отмечена тенденция к повышению частоты тяжелой формы цервикальной железистой интраэпителиальной неоплазии (ЦЖИН) и аденокарциномы до 23% (по сравнению с 5% в 1960 г.). Кроме того, увеличилось число случаев эндоцервикальной патологии при кольпоскопической и цитологической норме экзоцервикса.

Неоконченная зона трансформации и крипты железистого эпителия в экзо- и эндоцервиксе является наиболее восприимчивой к инфицированию вирусом папилломы человека (ВПЧ). Стволовые клетки нижнего базального и метаплазированного слоев в экзоцервиксе при травме поражаются этим вирусом, что приводит к плоскоэпителиальнои дисплазии и раку, а стволовые субцилиндрические клетки в эндоцервиксе после инфицирования ВПЧ подвергаются трансформации в железистую патологию.

У инфицированных ВПЧ пациенток с эндоцервикальной патологией по сравнению со здоровыми женщинами травматизация эпителия является многократной (аборт, выскабливание, полипексцизия, скарификация), что и становится причиной инфицирования эндоцервикса. Вирус проникает в субцилиндрический эпителий, в результате чего возникает микрожелезистая эндоцервикальная гиперплазия и локальная пролиферация с цитопатическими изменениями цилиндрического эпителия.

Цитологические признаки ЦЖИН сложно обнаружить, особенно при щадящем, недостаточно полноценном заборе цервикального материала. При использовании цервико- и утеробраша, достаточной фиксации материала, применении полихромных красителей, исследовании в препарате >10000 клеток значительно улучшается диагностика ЦЖИН и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН).

В эндоцервикальном образце диагностируют ЦИН (1, 2, 3-й степени), плоскоклеточный рак, а также ЦЖИН (легкую, умеренную, тяжелую) и аденокарциному. При обнаружении цитопатологических изменений в экзо- и эндоцервиксе необходимо проведение УЗИ, цервикоскопии, раздельного лечебно-диагностического выскабливания и определения типа ВПЧ методом ПЦР.

Как проявляется папилломавирус во время поражения шейки матки:

1. Доклиническая:

- легкая гипертрофия цилиндрического и плоского эпителия шейки матки;

- цитологический легкий анизокариоз.

2. Клиническая:

- остроконечные кондиломы;

- плоские кондиломы.

3. Субклиническая:

- пролиферирующая лейкоплакия;

- поля дисплазии (мозаика) атипичного эпителия;

- папиллярная зона дисплазии (пунктация) атипичного эпителия;

- предопухолевая (атипичная) зона трансформации;

- ЦЖИН.

К обязательным цитопатологическим признакам, связанным с инфицированием ВПЧ относят койлоцитоз, гиперкератоз, дискератоз, дискариоз, двуядерность, многоядерность. Койлоцитоз - наиболее яркий признак инфицирования ВПЧ. Клетки имеют выраженную перинуклеарную зону просветления, которая отделяет дискариозное ядро от утолщенной цитоплазмы.

У женщин с железистой цервикальной неоплазией среди папилломавирусов преобладает высокоонкогенный 18-й тип и ему подобные (45-й, 39-й), при сквамозной цервикальной неоплазии - ВПЧ 16-го типа и ему подобные (31, 33, 35, 52, 58).

С помощью кольпоцервикоскопии можно определить:

• виды эпителиальной дисплазии;

• зону поражения;

• участок для прицельной биопсии;

• характеристику пораженных участков (уровень размещения);

• цвет;

• мономорфность/полиморфность;

• особенности сосудов.

При этом данное контрольное обследование необходимо проводить после лечения и вакцинации.

Следует отметить, что такие критерии, как мозаика и пунктация, характерные для сквамозной патологии, не подходят для оценки железистых поражений. При ЦЖИН наблюдаются следующие кольпоцервикоскопические проявления: неравномерное побеление эпителия после ацетопробы (чаще всего), сочетания красных и белых участков, приподнятые пальце- и кистевидные ацетобелые участки.

Специалисты считают, что прослеживается четкая взаимосвязь инфицирования ВПЧ 18-го, 16-го типов и подобными им с развитием легкой, тяжелой ЦЖИН и аденокарциномы, профилактика которых требует вакцинации бивалентной вакциной.

При тяжелой ЦЖИН, ЦИН и аденокарциноме методом цервикоскопии часто обнаруживают атипичные сосуды. По результатам УЗИ визуализируются локальные или диффузные с неровными контурами эхопозитивные утолщения. С помощью гистероэндоцервикоскопического исследования при аденокарциноме определяются гипертрофированные ацетобелые полиморфные сосочки.

Пациенткам с ЦИН-1 следует назначить консервативное лечение (интерферон -2b, интерферон -n3) продолжительностью до 24 мес. Так, на фоне -2b-интерферонотерапии и вакцинации у женщин наблюдаются следующие признаки регрессии патологии эпителия шейки матки:

• цитоморфологические: снижение степени дискариоза, исчезновение койлоцитоза, двуядерности, исчезновение или уменьшение количества дискератоцитов;

• кольпоцервикоскопические: уменьшение или исчезновение участка поражения, сглаживание уровня размещения полей и папиллярной зоны дисплазии, появление мономорфности рисунка и монохромности цвета.

В основном после вышеупомянутого лечения тест на ВПЧ указывает на клинически незначительную вирусную нагрузку.

При процессах с прогрессией (ЦИН-2, ЦИН-3) показана активная лечебная тактика. Этой категории больных рекомендованы аблятивные и эксцизионные методы терапии: криокоагуляция (тактика двойного и тройного криовоздействия - замораживания-размораживания-замораживания), конусовидная эксцизия (при умеренной, тяжелой ЦЖИН, ЦИН-2, ЦИН-3). Предпочтение нужно предоставлять криокоагуляции у бесплодных женщин (легкая ЦЖИН, ЦИН-1) и эксцизионным методам (тяжелая ЦЖИН, ЦИН-3).

При легкой ЦЖИН динамическое наблюдение необходимо проходить каждые 2 месяца в течение 1 года, при прогрессировании заболевания показана активная лечебная тактика. Для предотвращения поражения ВПЧ здоровых тканей целесообразно проводить вакцинацию бивалентной вакциной.