Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии следует расширить? Данные мета-анализа рандомизированных исследований.

Показания к сердечной ресинхронизирующей терапии следует расширить? Данные мета-анализа рандомизированных исследований.

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) является эффективным методом лечения отдельных подгрупп больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1]. В предыдущем мета-анализе было показано, что у пациентов застойной ХСН СРТ на 22% снижает риск смерти и на 37% риск госпитализаций [2]. В действующих рекомендациях СРТ считается показанной у больных III–IV классами по NYHA с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≤ 35%, шириной комплекса QRS > 120 мс и синусовым ритмом. В 2010 г. Европейское общество кардиологии <несколько дополнило показания к СРТ, включив пациентов с менее тяжелыми симптомами ХСН (II класса) и шириной QRS ≥ 150 мс. Тем не менее, эффективность СРТ при менее тяжелой ХСН (I–II классов) остается не вполне выясненной, также как у больных с узким QRS или только со стимуляцией ЛЖ (без стимуляции правого желудочка [ПЖ]). Учитывая публикацию новых рандомизированных клинических исследований (РКИ) [3–5] и назревшие вопросы, Nawaf S. Al-Majed et al. выполнили мета-анализ РКИ, посвященных эффективности СРТ при ХСН различных классов по NYHA.
Методы и ход исследования.
В мета-анализ вошли РКИ, которые удовлетворяли следующим критериям: 1) включались пациенты ХСН с ФВ ЛЖ ≤ 40%, независимо от класса по NYHA; 2) сравнивавшие СРТ с консервативной терапией, неактивной стимуляцией, стимуляцией только ПЖ или только ЛЖ, имплантацией кардиовертера-дефибриллятора (ИКД); 3) доложившие общую смертность, госпитализации в связи с ХСН, динамику ФВ ЛЖ или функционального состояния (класс по NYHA, качество жизни, дистанцию 6-минутной ходьбы); 4) проследившие более 25 участников.
Первичным исходом анализа была общая смертность. Вторичные исходы включали госпитализации по причине ХСН, качество жизни, ФВ ЛЖ, дистанцию теста 6-минутной ходьбы.
Результаты.
К результатам 14 РКИ из предыдущего систематического обзора [2] были добавлены данные из 11 новых РКИ, в т.ч. из неопубликованного испытания Greater-EARTH. 14 РКИ были двойными слепыми, 8 РКИ – простыми слепыми, 3 РКИ – открытыми. В 18 РКИ пациенты рандомизировались после успешной имплантации кардиостимулятора, в 6 РКИ – до имплантации, в одном – время имплантации не доложено. В 16 РКИ сравнивались параллельные группы, в 10 РКИ использовался перекрестный дизайн.
Во всех 25 РКИ участвовало 9082 пациента (5080 – в группе вмешательства, 4002 – в группе контроля). СРТ сравнивалась с обычной терапией в 3 РКИ, со стимуляцией ПЖ – в 5 РКИ, со стимуляцией ЛЖ – в 4 РКИ, со стимуляцией ПЖ или ЛЖ – в 1 РКИ, с неактивной стимуляцией – в 4 РКИ. В 8 РКИ сравнивалась эффективность СРТ+ИКД с одним ИКД.
Средний возраст пациентов варьировал от 59 до 73 лет. В 4 РКИ включались исключительно больные с ФВ ЛЖ < 30%, в 16 РКИ – с ФВ ЛЖ < 35%, в 4 РКИ – с ФВ ЛЖ < 40%. В 24 РКИ все участники имели широкий QRS (≥ 120 мс), только в одном РКИ включались пациенты с узким QRS и доказанной десинхронизацией ЛЖ (172 пациента; средняя продолжительность QRS – 106 мс). В 3 РКИ (n=2616) наблюдались только пациенты с I–II классами NYHA, в 2 РКИ (n=158) – преимущественно пациенты с I–II классами NYHA, но не доложившие исходы отдельно по классам. В одном РКИ (n=798) участники имели преимущественно II класс по NYHA (80%), остальные – III класс.
По данным 25 РКИ СРТ снижала общую смертность на 19% (отношение рисков [ОР] – 0,81; 95% доверительный интервал 0,72–0,90) без статистической гетерогенности между исследованиями. В РКИ, в которых участвовали преимущественно пациенты ХСН I–II классов, СРТ снижала смертность на 17% (ОР – 0,83; 0,72–0,96). Анализ 3 РКИ, включавших исключительно больных I–II классов, дал подобные результаты – ОР смерти 0,80 (0,67–0,96). При этом снижение риска общей смерти при СРТ было сопоставимо с ее эффективностью при ХСН III–IV классов (ОР – 0,78; 0,67–0,91) во всех РКИ или в исследованиях, проведенных исключительно при III–IV классах (ОР – 0,80; 0,70–0,92). Влияние стимуляции одного ЛЖ на риск общей смертности не отличалось от СРТ (ОР – 0,83; 0,32–2,13), однако число событий было небольшим (28 смертей из 677 пациентов).
Снижение смертности при СРТ было, в основном, вызвано снижением смертности от ХСН (ОР – 0,64; 0,49–0,83). СРТ не влияла на риск внезапной смерти (ОР – 1,04; 0,77–1,41) и смертность от несердечных причин (ОР – 0,85; 0,46–1,57).
Во всех РКИ применение СРТ сопровождалось снижением риска госпитализаций по причине ХСН на 31% (ОР – 0,69; 0,58–0,82). Примерно одинаковая эффективность отмечена у пациентов III–IV и I–II классами NYHA (ОР – 0,65; 0,50–0,86 и ОР – 0,71; 0,57–0,87 соответственно). В РКИ, включивших исключительно больных ХСН I–II классов, эффективность СРТ в снижении госпитализаций была сопоставимой (ОР – 0,69; 0,59–0,80) с полученной в РКИ, включивших исключительно пациентов ХСН III–IV классов (ОР – 0,66; 0,51–0,87). Эффективность стимуляции одного ЛЖ не отличалась от эффективности СРТ (36 событий у 371 пациента; ОР – 0,96; 0,50–1,87).
Качество жизни доложено в 15 РКИ. В целом СРТ сопровождалась улучшением качества жизни, но в зависимости от исходных симптомов ХСН. У больных ХСН I–II классов качество жизни не улучшалось. Напротив, при III–IV классах отмечено его значимое улучшение.
По данным 15 РКИ СРТ приводила к увеличению дистанции 6-минутной ходьбы на 17,5 м (7,05–27,94 м). При ХСН I–II классов тест не изменялся (-4,08 м; -17,79–9,63 м). При III–IV классах отмечено его значимое улучшение (23,34 м; 12,96–33,72 м). Применение стимуляции ЛЖ не отличалось от эффективности СРТ, хотя доверительный интервал был широким (от -21,88 до 20,38).
СРТ сопровождалась улучшением симптомов ХСН, по крайней мере, на 1 класс по NYHA (ОР – 1,60; 1,34–1,92). Различий между СРТ и стимуляцией одного ЛЖ не выявлено (ОР – 0,90; 0,74–1,08). Ни одно из РКИ, проведенных у больных I–II классами, не сообщило о данном исходе.
При СРТ отмечалось улучшение ФВ ЛЖ в сравнении с контролем на 3,64% (1,89–5,39), без существенных различий между пациентами ХСН I–II классов (4,63%; 1,88–7,39) и III–IV классов (2,97%; 0,97–4,97). В 4 РКИ эффективность СРТ и стимуляции одного ЛЖ не различалась (0,78%; -0,58–2,15).
Успешность имплантации устройства для СРТ отмечена в 94,4% случаев. Механические осложнения (перфорация или диссекция коронарного синуса, перикардиальный выпот или тампонада сердца, пневмоторакс, гемоторакс) зафиксированы у 3,2% пациентов, проблемы с электродами – у 6,2%, нарушение работы стимулятора – у 1,9% больных. Смерть во время процедуры развилась у 0,3% пациентов.
Выводы.
СРТ является эффективным вмешательством у больных со сниженной ФВ ЛЖ, уширенным комплексом QRS и симптомами ХСН, независимо от класса по NYHA.
Ввиду недостаточности данных невозможно сделать определенные выводы об эффективности СРТ у больных ХСН I класса, с фибрилляцией предсердий, хронической болезнью почек или блокадой правой ножки пучка Гиса.
Источник.
Al-Majed N.S., McAlister F.A., Bakal J.A., Ezekowitz J.A. Meta-analysis: Cardiac Resynchronization Therapy for Patients With Less Symptomatic Heart Failure. Ann Intern Med. March 15 2011;154(6):401-12.

Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
Читайте также

Оставить комментарий