а) Спасительное стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ). Несмотря на увеличение случаев применения первичного ЧКВ, большинство пациентов получает реперфузионную ТЛТ. Имеется небольшое количество данных относительно значимости спасительного ЧКВ у пациентов, у которых ТЛТ была неэффективна. Рандомизированное исследование больных с передним ИМ (n = 151) показало снижение 30-суточной комбинированной конечной точки, включающей СН и смерть (6,4% vs 16,6%, р = 0,05). В объединенном анализе нескольких небольших исследований были отмечены снижение числа случаев СН и улучшение выживаемости в течение 1 года больных со средним и большим ИМ. В более позднем исследовании MERLIN (Middlesbtough Early Revascularization to Limit Infarction) рандомизировали на спасительное ЧКВ и консервативную терапию 307 пациентов со снижением подъема сегмента ST < 50% через 60 мин после введения стрептокиназы.

Не было получено достоверной разницы в первичной конечной точке (смерть). Последующая реваскуляризация была меньше (6,5% vs 20,1%, р < 0,01) в группе спасительного ЧКВ (стенты — 50%; ингибиторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIа — 3%), но в группе ЧКВ было больше МИ (4,6% vs 0,6%, р < 0,03). Следует отметить, что применение ингибиторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIа и стентирования привело к более значительному количеству спасенного миокарда по сравнению с баллонной ангиопластикой (n = 181; индекс сохраненного миокарда 0,35 vs 0,25, р = 0,005). Недавно опубликованы результаты исследования REACT, в котором 427 пациентов после неэффективной ТЛТ (снижение подъема сегмента ST < 50% за 90 мин) были рандомизированы на консервативное лечение, повторную ТЛТ и спасительное ЧКВ (88% — стенты).

Хотя различий в показателях смертности не было, 6-месячный период без сердечно-сосудистых событий (СССоб) был больше в группе спасительного ЧКВ (84,6% vs 70,1% для консервативного лечения и 68,7% для повторной ТЛТ, р = 0,004). Ошибки неинвазивной оценки состояния перфузии инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) остаются серьезным ограничением данного подхода. Комплексная оценка клинической картины, определение биомаркеров в начале ИМ и через 60 мин, снижение подъема сегмента ST могут улучшить точность прогноза. Считается, что лучше иметь клинические подозрения и направить пациента на ангиографию до появления нестабильности гемодинамики. Современные руководства рекомендуют спасительное ЧКВ для пациентов с кардиогенным шоком и СН и с меньшим уровнем доказательности — для пациентов с электрической нестабильностью или стойкой ишемией. Кроме этого, результаты недавних исследований свидетельствуют о необходимости такого подхода и к пациентам с признаками сохраняющейся ишемии.