а) Зеленящие стрептококки. Эти стрептококки, которые в 30-65% случаев вызывают ЭНК, не связанный с употреблением наркотиков или ятрогенными причинами, являются нормальными обитателями ротоглотки, характеризуются α-гемолизом, когда растут на овечьем кровяном агаре, и обычно не типируются при использовании системы Lancefield. Не β-гемолитические стрептококки, вызывающие ЭИК, распределяются следующим образом: Streptococcus mitior (31%), Streptococcus sanguis (24%), Streptococcus bovis (27%), Streptococcus mutans (7%), Streptococcus milleri (называемый теперь группой S. anginosus и включающей S. intermedius, S. anginosus и S. constellatus) (4%), Streptococcus faecalis (сейчас Enterococcus faecalis) (7%), Streptococcus salivarius и другие виды (2%). Микроорганизмы с особыми требованиями к питательной среде (для их роста нужно добавлять в питательную среду либо пиридоксаль гидрохлорид, либо L-цистеин) и ранее определяемые как Streptococcus adjacens или Streptococcus defectivus, вызывают стрептококковый ЭНК в 5% случаев. Эти микроорганизмы были вновь классифицированы как виды Granulicatella и Abiotrophia defectiva соответственно. Gemella morbillorum, ранее называемый Streptococcus morbillorum, имеет некоторые характерные признаки микроорганизмов с особыми требованиями к питательной среде, и для его элиминации нужна соответствующая антибактериальная терапия. Установлено, что зеленящий стрептококк в целом высокочувствителен к пенициллину: в 83% случаев минимальная подавляющая концентрация (МПК) была 0,1 мкг/мл. Для уничтожения стрептококков применяют синергично действующую комбинацию пенициллин плюс гентамицин.

б) Streptococcus bovis и другие. S. bovis, являющийся частью нормальной микрофлоры ЖКТ, вызывает стрептококковый ЭНК в 20-40% случаев. При внешнем сходстве S. bovis с энтерококком, важно их различать, т.к. S. bovis высокочувствителен к пенициллину в противоположность относительно резистентному к пенициллину энтерококку. Эндокардит, вызванный S. bovis типа I, часто сочетается с полипами или злокачественными новообразованиями в толстой кишке, поэтому у таких пациентов оправданно проведение колоноскопии. Стрептококки группы А, которые могут инфицировать нормальные клапаны сердца, редко вызывают эндокардит, однако у инъекционных наркоманов стрептококки группы А являются причиной эндокардита трехстворчатого клапана аналогично эндокардиту при S. aureus. Стрептококки группы В, Streptococcus agalactiae, являются частью нормальной микрофлоры полости рта, половых путей и ЖКТ. Стрептококки группы В инфицируют нормальные и патологически измененные клапаны сердца и вызывают ЭНК с высокой частотой системных эмболий и септических скелетно-мышечных осложнений (артриты, дисцииты, остеомиелиты). Стрептококки группы S. anginosus — высокопиогенные микроорганизмы, которые вызывают деструктивные некардиальные инфекции и приводят к ИЭ с внутрисердечными осложнениями. Инфекционный эндокардит (ИЭ), вызываемый β-гемолитическими стрептококками групп А, В, С и G, часто возникает при отсутствии болезни клапанов сердца, имеет острое начало и внутрисердечные и некардиальные осложнения. При ИЭ, вызванном β-гемолитическими стрептококками и стрептококками группы S. anginosus, обычно необходимо хирургическое вмешательство.

в) Streptococcus pneumoniae. Хотя пневмококковая бактериемия встречается часто, S. pneumoniae вызывает ЭНК только в 1-3% случаев. При пневмококковом ИЭ часто поражается нормальный АК, отмечаются быстрое прогрессирование заболевания с деструкцией клапана, развитие абсцессов миокарда и острой СН. Диагностировать ИЭ часто не удается, пока не появятся явные признаки внутрисердечных осложнений или системных эмболий. Клиническая картина осложнений и прогноз эндокардита, вызванного пенициллин-чувствительным и пенициллин-резистентным S. pneumoniae, схожи. Почти 50% пациентов нуждается в хирургическом лечении из-за дисфункции клапанов, ХСН или упорной лихорадки. Смертность (35%) обусловлена левожелудочковой СН и отсутствием чувствительности к пенициллину инфицирующего штамма стрептококка.

г) Энтерококки. Е. faecalis и Е. faecium являются возбудителями 85 и 10% случаев энтерококкового ИЭ соответственно. Энтерококки, которые являются частью нормальной флоры ЖКТ и вызывают инфекции мочеполового тракта, ответственны за 5-15% случаев как ЭНК, так и ЭИК. Заболевание, как правило, имеет одинаковую частоту у пожилых мужчин и женщин (часто входными воротами являются мочевыводящие пути) и в 15% случаев связано с внутрибольничной инфекцией. Энтерококки инфицируют либо нормальные, либо патологически измененные клапаны и искусственные клапаны. Начало заболевания острое или подострое. Уровень смертности сопоставим с уровнем смертности при ИЭ, вызванном зеленящим стрептококком. Энтерококки резистентны к цефалоспоринам, полусинтетическим пенициллиназо-резистентным пенициллинам (оксациллину и нафциллину) и к терапевтическим концентрациям аминогликозидов.

Большинство энтерококков подавляется умеренными концентрациями антибиотиков, активно действующих на клеточную стенку бактерий: пенициллином, ампициллином, ванкомицином и тейкопланином (в США не лицензирован). Бактерицидного антиэнтерококкового эффекта можно достичь комбинацией препаратов, ингибирующих активность клеточных мембран, и стрептомицина или гентамицина. Такой бактерицидный эффект, называемый синергизмом, очень помогает в терапии энтерококкового ИЭ. В качестве причины ИЭ были установлены штаммы энтерококка, резистентные к пенициллину, ампициллину, ванкомицину или высокорезистентные к стрептомицину или гентамицину. Резистентные штаммы энтерококка могут быть нечувствительны к стандартным антиэнтерококковым схемам лечения и синергично действующей бактерицидной терапии. Чувствительность любого энтерококка, вызвавшего ИЭ, к антибиотикам должна быть тщательно оценена, тогда будет гарантирована оптимальная терапия.

д) Стафилококки. Коагулазопозитивные стафилококки представлены единственным видом — S. aureus. Из 13 видов коагулазонегативных стафилококков, которые колонизируют людей, S. epidermidis стал важным патогеном в условиях имплантированных устройств и ятрогенной инфекции.