Лекарственная терапия сердечно-сосудистых заболеваний: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика

Лекарственная терапия сердечно-сосудистых заболеваний: данные доказательной медицины и реальная клиническая практика

2-я половина ХХ века ознаменовалась значительными успехами в области борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, следствием чего является неуклонное снижение смертности от них в развитых странах. Наряду с мерами социального и профилактического характера большую роль в этом сыграло использование новых методов лечения и в частности внедрение новых лекарственных препаратов.

Данные доказательной медицины

В последнее время в лекарственном лечении вообще и в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в частности стали опираться на результаты так называемой доказательной медицины (или медицины, основанной на доказательствах). Под последней понимаются данные, полученные с помощью современных научно обоснованных методов в крупных, так называемых мега-исследованиях, использующих рандомизированный, контролируемый метод изучения эффективности лекарственных препаратов. Доказательная медицина базируется в первую очередь на оценке влияния лечения на так называемые “жесткие конечные точки” – общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, возникновение таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт.
В многочисленных исследованиях такого рода была продемонстрирована способность конкретных препаратов или определенных методов лечения снижать общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – подробнее об этом будет сказано ниже. Некоторые способы лекарственного воздействия оказались сравнимыми по эффективности с результатами хирургического лечения. Так, например, в исследовании AVRERT было продемонстрировано, что длительное лечение больных хронической ИБС препаратом из группы статинов – аторвостатином – дает результат не хуже, чем чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
Вместе с тем, некоторые такие исследования показали неэффективность или даже опасность терапии препаратами, долгое время применявшимися в медицине. В первую очередь это относится к антиаритмическим препаратам I класса, которые, как оказалось, существенно увеличивают смертность больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на оказываемый ими отчетли-вый антиаритмический эффект.
С точки зрения доказательной медицины в кардиологии в настоящее время можно признать безусловно эффективным применение следующих методов лечения и конкретных лекарственных препаратов.
Применение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда и после острого инфаркта миокарда.
Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда. Применение аспирина у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта).
Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных, перенесших инфаркт миокарда, с нарушенной функцией левого желудочка, а также у больных с застойной сердечной недостаточностью, независимо от ее этиологии.
Применение препаратов, снижающих артериальное давление (в первую очередь – диуретиков и бета-адреноблокаторов) у больных, страдающих артериальной гипертонией.
Применение статинов при вторичной профилактике (в первую очередь – у больных, перенесших инфаркт миокарда).
Применение бета-адреноблокаторов в дополнение к стандартной терапии (диуретиками и ингибиторами АПФ) у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Данные доказательной медицины и клинический опыт

Результаты мега-трайлов позволили некоторым кардиологам сделать вывод о том, что в настоящее время в лечении следует использовать исключитель-но те лекарственные средства, эффективность которых была подтверждена доказательной медициной.
Нельзя не отметить, однако, что доказательная медицина располагает данными об эффективности далеко не всех использующихся в настоящее время методов лечения и конкретных лекарственных препаратов. Так, например, не существует доказательств того, что применение нитроглицерина в виде таблеток для купирования приступов стенокардии, использующееся практически всеми больными ИБС, реально влияет на смертность больных. Нет доказательств и того, что внутривенное введение нитроглицерина, повсеместно используемое в блоках интенсивной терапии в период острой фазы инфаркта миокарда, способно реально повлиять на прогноз этого заболевания. Более того, исследования, изучающие влияние нитроглицерина на прогноз жизни больных, вряд ли когда-либо будут проведены, так как невозможно представить себе, что будет сформирована контрольная группа, не получающая этих препаратов.
Нет доказательств и того, что широко практикуемая терапия у больных ИБС антиангинальными препаратами, предупреждающими приступы стенокардии и повышающими переносимость больными физической нагрузки (с точки зрения доказательной медицины это “суррогатные” точки), оказывает какое-либо влияние на прогноз жизни больных. Однако влияние такой терапии на самочувствие больных и их качество жизни настолько очевидно, что вряд ли какой-нибудь врач решиться отказаться от ее назначения.
Кроме того, надо признать, что данные мега-трайлов дают усредненные, “среднестатистические” результаты, неспособные учесть особенности течения заболевания у каждого больного. Поэтому они далеко не всегда могут подсказать врачу способ лечения в конкретной ситуации. Именно поэтому личный опыт врача продолжает играть значительную роль в терапии больных. Этот опыт должен опираться в первую очередь на попытку объективизации действия используемых лекарств.
Данные современных, методически строгих исследований дают в руки врача достаточно надежные критерии индивидуальной оценки эффективности многих лекарств. Очевидно, что с помощью тщательного измерения артериального давления несложно оценить эффективность проводимой антигипертензивной терапии. Показано, что по степени снижения систолического АД в покое можно четко предсказать выраженность антиангинального эффекта таких ши-роко используемых препаратов, как нитраты. Известно, что эффективность лечения бета-адреноблокаторами можно контролировать по степени уменьшения частоты сердечных сокращений в покое.

Всегда ли данные доказательной медицины абсолютно надежны?

Знакомство с результатами многочисленных мега-трайлов свидетельствует о том, что иногда их результаты не совпадают друг с другом, а иногда даже и противоречат друг другу. Так, например, в исследовании ELITE (Evaluation of Losartan In The Elderly – оценка лозартана у пожилых) было достаточно убедительно продемонстрировано, что назначение лозартана – блокатора рецепторов ангиотензина – у больных с застойной сердечной недостаточностью вызывает существенно более выраженное снижение смертности и частоты госпитализации, чем назначение ингибитора АПФ каптоприла. Данные этого исследования послужили основанием считать ингибиторы рецепторов ангиотензина более эффективными препаратами, чем ингибиторы АПФ, в лечении больных застой-ной сердечной недостаточностью. Однако исследование ELITE II, проводившееся у таких же больных, показало полную идентичность влияния лозартана и каптоприла на смертность.
Причины таких противоречий многообразны, а иногда и вообще неизвестны. Можно, однако, назвать ряд факторов, определенно влияющих на надежность данных мега-трайлов.
На результаты исследований оказывает значительное влияние контингент включаемых больных. Доказано, например, что в мега-трайлы часто стараются включать более молодых больных, имеющих меньше сопутствующих заболеваний. У больных более пожилого возраста результаты применения того же препарата могут отличаться.
Длительность лечения. Кривые смертности могут иметь различную направленность в разные периоды исследования. Показано, что окончание исследования в разные сроки лечения может привести к различным выводам о влиянии на смертность. Известны случаи досрочного окончания исследований из-за очевидного положительного влияния одного из видов лечения. Однако, если исследование было бы продолжено, его результаты могли бы оказаться иными.
Финансирование исследований фирмами-производителями лекарственных препаратов нередко приводит к тому, что один из препаратов за-ранее ставится в более выгодные условия, чем другой.
Необходимо упомянуть и о клинической интерпретации данных, полученных в мега-трайлах. Статистическая достоверность, пусть даже очень высокая, не всегда имеет очевидную клиническую значимость. Так, например, в исследовании SOLVD было продемонстрировано, что шанс выжить у больных, не по-лучавших ингибиторы АПФ в течение 3,5 лет, составляет 60,3%, а у больных, получавших эти препараты – 64,8%. Различие в цифрах оказалось высоко достоверным, однако для клинициста такая разница может показаться неубедительной.
Выше упоминалось о том, что в мега-трайлы нередко включаются более молодые больные, не всегда отражающие всю совокупность группы больных в целом. Кроме того, жесткость критериев включения, вполне оправданная с точ-ки зрения строгости протокола и необходимости получения однородного материала, нередко приводит к тому, что в исследование не включаются больные с серьезными сопутствующими заболеваниями, составляющими значительную долю в реальной клинической практике.
На результаты мега-трайлов оказывает определенное влияние и тот факт, что в них часто включаются так называемые “профессиональные больные” – пациенты с хронически протекающими заболеваниями, с хорошо воспроизводимыми результатами исследований, имеющие минимум противопоказаний к назначаемым препаратам и используемым методам исследования (например, к частому проведению проб с физической нагрузкой). Такие больные нередко переходят из исследование в исследование и обычно четко выполняют рекомендации проводящих трайл врачей (что не всегда встречается в обычной клинической практике). Результаты, касающиеся эффективности того или иного препарата, полученные у таких больных, могут оказаться иными, чем результаты, полученные у всей совокупности таких больных.
Не менее важен и вопрос интерпретации доказательных исследований. Всем известно, сколь противоречивые суждения высказываются по поводу безопасности применения антагонистов кальция у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отчасти это связано с тем, что данные одного и того же исследования по-разному трактуются разными учеными, причем в трак-товке результатов определенную роль может играть финансовый интерес. В специальном исследовании, опубликованном недавно в New England Journal of Medicine, показано, что нередко мнение ученых, высказываемое ими в научных публикациях, находится в прямой зависимости от финансовых взаимоотноше-ний с компаниями-производителями лекарственных препаратов.
Весьма показательными в отношении проблемы тех же антагонистов кальция являются 2 публикации в одном и том же номере журнала Lancet за декабрь 2000 г. В обеих публикациях приводятся данные так называемого мета-анализа исследований, посвященных эффективности и безопасности применения различных классов гипотензивных препаратов. Авторы одного исследования приходят к выводу о том, что антагонисты кальция не уступают по эффективности и безопасности другим гипотензивным препаратам и, в частности, ингибиторам АПФ, авторы другого исследования, напротив, утверждают, что антагонисты кальция уступают другим гипотензивным препаратам и не должны являться препаратами первого ряда.

Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
Читайте также

Оставить комментарий