Оценку болевого синдрома, развивающегося после инфаркта миокарда (ИМ), иногда затрудняют изменения на ЭКГ, а также расплывчатые описания симптомов самими пациентами, которые могут либо чересчур внимательно относиться к своим ощущениям, либо полностью отрицать наличие симптомов. В задачу клинициста входит умение отличить рецидивирующую стенокардию или ИМ от боли неишемического генеза, обусловленной перикардитом, ТЭЛА или некардиальными причинами. Важно, чтобы при обследовании больного проводили повторные осмотры, повторные регистрации ЭКГ, а также оценку реакции на прием нитроглицерина сублингвально в дозе 0,4 мг (неинвазивные методы обследования больных с симптомами легкой или средней степени обсуждены далее).

а) Повторные ишемия и инфаркт как причина дискомфорта и боли в груди.

В сравнении с фибринолизом при проведении первичного ЧКВ у больных ИМ↑ST снижается частота постинфарктной стенокардии без повторного ИМ. Применение антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии значительно снижает частоту повторных ишемических событий после фибринолиза до уровня, сравнимого с наблюдаемым после первичного ЧКВ. При появлении изменений сегмента ST и зубца Т в отведениях, в которых после ИМ сформировался зубец Q, можно предположить окклюзию изначально проходимого сосуда, повторную окклюзию ранее восстановленного или стентированного сосуда или коронарный спазм.

б) Диагностика. Дифференциальная диагностика расширения зоны ИМ и развития ИМ в другом участке миокарда сложна, особенно в течение 24 час после первого события. При расширении зоны ИМ или развитии ИМ в новой зоне используют термин «повторный инфаркт». Необходимо учитывать, что повышение уровня кардиоспецифичных маркеров может быть обусловлено первым ИМ, а изменения на ЭКГ в результате рецидива ИМ сложно отличить от тех, которые возникли при первом ИМ. При повторном подъеме сегмента ST на ЭКГ в течение первых 18-24 час после первого ИМ, когда уровень кардиоспецифичных маркеров еще не пришел в норму, необходимо исключить рецидив ИМ. При появлении дискомфорта в прекордиальной области необходимо провести дифференциальную диагностику перикардита, при котором должен присутствовать специфичный шум трения перикарда и отсутствовать эффект после приема нитроглицерина. Через 24 час рецидив ИМ можно диагностировать с помощью повторной оценки уровня кардиоспецифичных маркеров, а также при появлении на ЭКГ новых зубцов Q. Рецидив ИМ наиболее характерен для пациентов с СД и ИМ в анамнезе. Основными ангиографическими предикторами развития повторного ИМ у больных, которым выполняли первичное ЧКВ, являются конечный стеноз > 30% после реваскуляризации, диссекция КА после ЧКВ, а также внутрикоронарный тромбоз после ЧКВ.

У больных СД, а также при СН высокого класса но Killip, скорее всего, произойдет рецидив ИМ. в) Прогноз. Независимо от характера постинфарктной стенокардии (непрерывная или ограниченная) важен факт ее наличия, поскольку постинфарктная стенокардия увеличивает у таких больных риск смерти в ближайшие сроки. Смертность также увеличивается, если рецидивирующая стенокардия сопровождается изменениями на ЭКГ и нарушениями гемодинамики. Рецидив ИМ, обусловленный во многих случаях повторной окклюзией инфаркт-связанной артерии, также оказывает серьезное влияние на прогноз, увеличивая риск развития осложнений (ХСН, сердечной блокады) в период госпитализации в 3-4 раза и влияя на раннюю и отдаленную смертность. Как правило, увеличение показателей смертности связано с увеличением площади поражения миокарда.