Разрывы сердца, или разрывы миокарда наблюдаются в 2-6% всех случаев инфарктов миокарда с подъемом сегмента ST. Это вторая по частоте непосредственная причина смерти больных в стационаре. Обычно разрывы сердца происходят в течение первой недели заболевания, но в некоторых случаях наблюдаются и позже (до 14-го дня). Особенно опасными считаются 1-е и 3-5-е сутки болезни.

Что вызывает разрывы сердца?

высокое артериальное давление;
несоблюдения ограничений двигательного режима;
сохранение стрессового состояния на фоне некупированного болевого синдрома;
влияние тромболитической и антикоагулянтной терапии;
раннее назначение больших доз сердечных гликозидов.

Как правило, больные с угрозой разрыва сердца поступают в более тяжелом состоянии (недостаточность кровообращения, явления кардиогенного шока или левожелудочковой недостаточности). Длительность, интенсивность болевых приступов и их количество должно настораживать врача в отношении возможности разрыва миокарда. Характерны типичные интенсивные, продолжительные и рецидивирующие боли, носящие режущий и раздирающий характер. Терапия анальгетиками при этих болях малоэффективна. На высоте не купирующихся болей наступает катастрофа с летальным исходом. В других - случаях, на фоне улучшения самочувствия без каких-либо признаков, иногда во сне, также наступает быстрый смертельный исход.

Разрывы сердца принято делить на внешние (они сопровождаются острой гемотампонадой) и внутренние (прободение межжелудочковой пегегородки и отрыв сосочковой мышцы).

Внешние разрывы сердца

Внешние разрывы сердца встречаются в 3-8% случаев инфаркта миокарда. Разрывы межжелудочковой перегородки встречаются реже, чем наружные. Выделяют быстрое и медленное возникновение разрыва сердца. Установлено, что быстрота нарастания гемотампонады сердца зависит от величины, формы и локализации разрыва, а также от скорости образования кровяных сгустков, которые, с одной стороны, замедляют и приостанавливают кровотечение, а с другой стороны вызывают сдавление сердца. В связи с этим жизнь больного в данной ситуации может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток. Своевременно начатые реанимационные мероприятия при разрыве сердца «опт продлить жизнь больного на некоторое время, которого может оказаться достаточным для срочной торакотомии и ушивания места разрыва.

При быстром разрыве сердца, который встречается у большинства больных, гемотампонада сердца происходит мгновенно. Общее состояние больного инфарктом миокарда, которое до этого момента было относительно удовлетворительным, резко ухудшается: отмечается усиление болевого синдрома с потерей сознания и катастрофическим падением артериального давления, исчезновением пульса, расстройством дыхания, которое становится редким и аритмичным. Внезапно прекращают выслушиваться сердечные тоны, появляется диффузный цианоз, набухают шейные вены, расширяются границы абсолютной сердечной тупости. Смерть может наступить во время сна.

При постепенном формировании разрыва сердца в клинической картине на первый план выступают упорные ангинозные приступы, в ряде случаев совсем не купируемые наркотическими средствами, в результате чего развивается рефрактерный к терапии кардиогенный шок. Нарастает одышка, глухость сердечных тонов, иногда над верхушкой сердца и вдоль грудины выслушивается шум трения перикарда. Боль при медленно текущих разрывах миокарда чрезвычайно интенсивная, разрывающая, раздирающая, кинжальная, жгучая. Боль сохраняется до завершения разрыва. Определить эпицентр боли при медленно текущем разрыве сердца сложно из-за ее чрезвычайной интенсивности.

Медленно текущие разрывы сердца могут продолжаться от нескольких десятков минут до нескольких суток (чаще не более 24 часов) и может иметь двух- или трехэтапное течение. При хирургическом лечении этот вариант имеет прогностически более благоприятное течение.

Разрывы межжелудочковой перегородки

Острый разрыв межжелудочковой перегородки наблюдается при нижнем (базальном) и переднем (апикальном) инфаркте миокарда у 2-4% пациентов. Чаще развивается в первую неделю. Данные разрывы сердца часто сопровождаются развитием отека легких.

Клиническая картина прободения межжелудочковой перегородки напоминает рецидив инфаркта миокарда, сопровождающийся сильной болью за грудиной, тахикардией, появлением грубого «скребущего» систолического шума над всей площадью сердца с эпицентром в области 4-5 грудино-реберного сочленения слева. Амплитуда, продолжительность и форма шума зависят от силы сокращения левого желудочка, величины дефекта межжелудочковой перегородки, его формы, давления в правом желудочке и легочной артерии. Болевой синдром может иметь безболевые промежутки от 10-20 минут до 8-24 часов. Прободению межжелудочковой перегородки может предшествовать учащение приступов стенокардии, ухудшение общего состояния.

Для разрыва межжелудочковой перегородки характерно быстрое нарастание недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу, расширение границ сердца вправо, набухание шейных вен, увеличение печени и развитие артериальной гипотензии. Эхокардиография достаточно информативна при диагностике разрыва межжелудочковой перегородки.

Разрыв папиллярной (сосочковой) мышцы

Разрыв папиллярной (сосочковой) мышцы является чрезвычайно опасным, но корригируемым осложнением. Наиболее часто происходит разрыв задне-медиальной мышцы как следствие нижнего инфаркта миокарда в период от 2 суток до конца первой недели заболевания. Разрыв сосочковой мышцы проявляется тяжелой сердечной недостаточностью, резистентной к медикаментозной терапии. Летальность в течение первых 2 недель составляет 90%. Шум от регургитации, даже если она очень выражена, может не выслушиваться. При эхокардиографии видна флоттирующая створка митрального клапана и независимо движущаяся головка папиллярной мышцы. Результатом большой регургитации в левое предсердие является гипердинамия стенок левого желудочка.