В настоящее время патология сердечно-сосудистой системы - ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, названные «болезнями цивилизации», прочно занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах.

Артериальная гипертензия у детей - основной фактор риска ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, заболеваний головного мозга, почечной недостаточности, что подтверждено результатами крупномасштабных эпидемиологических исследований.

Большинство исследователей разделяют мнение, что условия для возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых существуют уже в детском и подростковом возрасте. В связи с недостаточной эффективностью профилактических программ у взрослых необходимы поиск новых превентивных мероприятий и проведение их в более молодых возрастных группах.

Проблема профилактики и лечения артериальной гипертензии у детей и подростков занимает главное место в детской кардиологии. Это связано с высокой распространённостью артериальной гипертензии, а также с возможностью ее трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни - основные причины инвалидизации и смертности взрослого населения. Необходимо подчеркнуть, что профилактика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте эффективнее, чем у взрослых.

Артериальная гипертензия - состояние, при котором среднее значение систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артериального давления (ДАД), рассчитанное на основании трёх отдельных измерений, равно или превышает 95-й перцентиль кривой распределения артериального давления в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Различают первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую) артериальной гипертензии.

Первичная, или эссенциальная, артериальная гипертензия - самостоятельная нозологическая единица. Основной клинический симптом этого заболевания - повышение САД и/или ДАД по неизвестным причинам.

Гипертоническая болезнь у детей - хроническое заболевание, проявляющееся синдромом артериальной гипертензии. причины которой не связаны с конкретными патологическими процессами (в отличие от симптоматических артериальных гипертензий). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная артериальная гипертензия».

Кардиологи в нашей стране в большинстве случаев ставят знак равенства между терминами «первичная (эссенциальная) артериальная гиензия» и «гипертоническая болезнь», обозначающими самостоятельное заболевание, основное клиническое проявление которого - хроническое повышение систолического или диастолического артериального давления неустановленной этиологии.
Код по МКБ-10

110 Эссенциальная (первичная) гипертензия.
111 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца).
111.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью.
111.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности.
112 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек.
112.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.
112.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности.
113 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.
113.0 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью.
113.1 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек и почечной недостаточностью.
113.2 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью.
113.9 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточнённая. 115 Вторичная гипертензия.
115.0 Реноваскулярная гипертензия.
115.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
115.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным заболеваниям.
115.8 Другая вторичная гипертензия.
115.9 Вторичная гипертензия неуточнённая.

Методика определения и оценки величины артериального давления

Артериальное давление обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (ртутного или анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена делений шкалы сфигмоманометра (ртутного или анероидного) должна составлять 2 мм рт.ст. Показания ртутного манометра оценивают по верхнему краю (мениску) ртутного столбика. Определение артериального давления при помощи ртутного манометра считают «золотым стандартом» среди всех методов измерения артериального давления с использованием других устройств, поскольку оно наиболее точное и надежное.

Повышенное артериальное давление выявляется при профилактических медицинских осмотрах в среднем у 1-2 % детей в возрасте до 10 лет и у 4,5-19 % детей и подростков в возрасте 10-18 лет (Е. И. Волчанский, М. Я. Ледяев, 1999). Однако гипертоническая болезнь развивается в дальнейшем лишь у 25-30 % из них.

Эпидемиология артериальной гипертензии (гипертонической болезни)
Причины артериальной гипертензии у детей

У детей до 10 лет повышение артериального давления чаще обусловлено почечной патологией. У старших детей АД повышается в период полового созревания (в 12-13 лет у девочек и в 13-14 лет у мальчиков), при ожирении, наличии вегетативной дисфункции, гипертрофии левого желудочка, повышенном уровне холестерина и триглицеридов.

Размер манжеты для измерения должен составлять примерно половину окружности плеча или 2/3 его длины. При окружности плеча более 20 см используют стандартную манжету размером 13 х 26 или 12 х 28 см. У детей в возрасте до 10 лет можно использовать манжету размером 9х17 см. B. Маn и соавт. (1991) рекомендуют для всех детей одну манжету - размером 12 х 23 см.

К артериальной гипертензии следует относить значения АД, находящиеся в 95 перцентильном коридоре, а при использовании сигмальных критериев - превышающие норму на 1,5 а. Дети при этом обычно жалуются на головную боль, боли в области сердца, ощущение нехватки воздуха, быструю утомляемость, головокружение.

Симптомы артериальной гипертензии у детей

Внезапное и значительное повышение АД, которое сопровождается яркой клинической картиной, принято называть гипертоническим кризом. Чаще доминирует неврологическая симптоматика в виде головной боли, «мушек» или пелены перед глазами, парестезий, тошноты, рвоты, слабости, проходящих парезов, афазии и диплопии.

Принято различать нейровегетативный криз (1-го типа, адреналовый) и водно-солевой (криз 2-го типа, норадреналовый). Для криза 1-го типа характерны внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического АД с увеличением пульсового. При 2-м типе криза наблюдаются постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, общая отечность, преимущественное повышение диастолического АД с уменьшением пульсового.

Криз, который сопровождается судорогами, называют также эклампсией. Больные вначале жалуются на пульсирующую, острую, распирающую головную боль, наблюдаются психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, внезапное ухудшение зрения, потеря сознания и генерализованные тонико-клонические судороги. Закончиться такой приступ может кровоизлиянием в мозг, смертью больного. Обычно такие приступы регистрируются при злокачественных формах гломерулонефрита и в терминальной стадии ХПН.

Лечение артериальной гипертензии у детей

Основными антигипертензивными препаратами являются диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), антагонисты ангиотензина II и а-адреноблокаторы.

При эссенциальной АГ (включая вегетососудистую дистонию) можно назначать:

анаприлин - 0,25-1,0 мг/кг внутрь;
изоптин (верапамил) - 5-10 мг/кгсут) внутрь дробно;
нифедипин (коринфар) под язык - 0,25-0,5 мг/кг (в таблетке 10 мг), можно разжевать;
амлодипин (норваск) - часть таблетки 5 мг;
лазикс (фуросемид) - 0,5-1,0мг/кг или гипотиазид - 1-2мг/кг внутрь;
резерпин (раувазан и другие препараты из группы раувольфии) - 0,02-0,07мг/(кг сут); можно адельфан (часть таблетки);
каптоприл (капотен и др.) внутрь - 0,15-0,30 мг/кг через каждые 8-12 ч, эналаприл (энап, эднит и др.) - часть таблетки 1-2 раза в день;
можно комбинировать капотен и коринфар, добавляя гипотиазид (при отсутствии ОПН) или бета-адреноблокатор; имеются комбинированные гипотензивные препараты, содержащие диуретик (адельфан эзидрекс, кристепин и др.);
иногда применяют дибазол, папаверин в дозе 2-4 мг/кг внутрь, внутримышечно, внутривенно, сернокислую магнезию - 5-10 мг/кг 2-3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно.

Лечение артериальной гипертензии
Лечение гипертонического криза
Профилактика артериальной гипертензии

Лечение при гипертоническом кризе у детей

При остром приступе артериальной гипертензии (кризе) необходимо снижение АД в течение 1-2 ч до «рабочего» давления (только при эклампсии скорость снижения АД может быть увеличена, хотя и это небезопасно). Из-за угрозы ортостатического коллапса больным необходим строгий постельный режим не менее 2 ч после введения одного из следующих препаратов:

можно начать с бета-адреноблокаторов (атенолол в дозе 0,7 мг/кг внутрь); - детям старшего возраста 1-2 мл 1 % раствора пирроксана подкожно, внутримышечно или 10-20 мг внутрь;
обязательна седативная терапия транквилизаторами (диазепам и др.);
диазоксид - 2-5мг/кг внутривенно струйно медленно, можно повторить через 30 мин (обладает контринсулярным эффектом);
арфонад - 10-15мг/(кг мин) внутривенно капельно под мониторным контролем АД;
апрессин (гидралазин) - 0,1-0,4мг/кг внутривенно, можно повторить через 4-6 ч;
клофелин (клонидин) - 3-5 мкг/кг внутрь, или 0,25-1,0 мкг/кг внутривенно струйно медленно, или 0,05-0,1 мкг/(кг мин) в виде инфузии; в 1 мл 0,01 % раствора клофелина (гемитона) содержится 100 мкг;
нитропруссвд натрия (нанипрус) - 0,1 -2,0 мкгДкгмин) внутривенно капельно или перлинганит - 0,2-2,0 мкг/(кг мин) внутривенно капельно.

При нейровегетативной форме криза используется атенолол (1 мг/ кг) или клонидин (клофелин и др.) в дозе 10 мкг/кг внутрь, диазепам (0,2-0,5 мг/кг) и фурасемид, лазикс (0,5-1,0 мг/кг) внутрь или внутримышечно. При водно-солевой форме криза используют лазикс (2 мг/кг) или гипотиазид. При тяжелом течении к лазиксу можно добавить инфузию нитропруссида натрия (от 0,5 мкг/кг в минуту). При потере сознания, судорогах можно дополнительно использовать эуфиллин - 4-6 мг/ кг медленно внутривенно и лазикс (2 мг/кг). На фоне диуретической терапии следует проводить дотацию калия.
Лечение при феохромоцитоме

празозин - 1-15 мг/кг внутрь или фентоламин - 0,1 мг/кг (максимум 5 мг/сут) внутривенно.

При эклампсии на фоне ОПН или ХПН назначают:

нифедипин - 0,5 мг/кг под язык;
диазоксид - 2-4 мг/кг внутривенно за 30 с;
апрессин (гидралазин) - 0,1-0,5 мг/кг внутривенно струйно;
анаприлин - 0,05 мг/кг внутривенно струйно (для предупреждения рефлекторной тахикардии при резком снижении АД);
клонидин (клофелин) - 2-4 мкг/кг внутривенно медленно (!) до эффекта (в 1 мл 0,01 % раствора содержится 100 мкг);
лазикс - 2-5 мг/кг внутривенно.

При отсутствии эффекта необходимы срочная гемофильтрация, гемодиализ.

В большинстве случаев при повышении у детей АД врач располагает достаточным временем, чтобы подобрать наиболее эффективный препарат, оценив его действие. Неотложные мероприятия требуются при выявлении у пациентов угрозы развития или явной симптоматики эклампсии (гипертония + судорожный синдром). Но и в данном случае не следует применять сразу весь перечисленный спектр препаратов. С учетом оценки результатов предшествующих лечебных воздействий врач строит программу по принципу «шаг за шагом», стремясь к снижению АД не до пресловутой «нормы», а до наиболее приемлемой за последнее время величины, к которой больной адаптировался в ходе болезни. Важно помнить, что резкое падение АД (в 2 раза и более) может вызвать ишемию мозга, почек и новый виток гипертензии, способный обусловить ОСН.